{ "样例性质": "真实记录·已脱敏", "patient_corpus_snapshot": { "cross_site_status": "no_cross_site_source", "document_count": "26", "encounter_group_count": "2", "event_count": "583", "patient_group_id": "PATIENT_GROUP-0000001", "snapshot_id": "SNAPSHOT-0000001" }, "clinical_document": [ { "available_time": null, "document_family": "门诊病历", "document_id": "DOCUMENT-0000001", "document_text": "文书类型：门诊病历\n记录时间：2026-07-14T13:00:00\n主诉：便血1天\n现病史：便血1天，大便次数增多，肛门坠胀，昨日大便7次，无腹痛。\n既往史：既往有高血压。\n过敏史：否认食物、药物过敏史。\n体格检查：已检查。\n检查检验/辅助检查：无\n诊断：直肠肿物,大便习惯改变,内痔,外痔,高血压\n医嘱/处理建议/诊疗计划：拟收治入院，完善相关检查。", "encounter_group_id": "ENCOUNTER_GROUP-0000001", "recorded_time": "2026-07-14T13:00:00", "snapshot_id": "SNAPSHOT-0000001", "text_version": "deidentified_projection_v2" }, { "available_time": null, "document_family": "入院记录", "document_id": "DOCUMENT-0000002", "document_text": "文书类型：入院记录\n记录时间：2026-07-14T13:46:27\n主诉：便血1天\n现病史：患者于入院前1天出现便血，量多，呈暗红色，昨日解便7次，不伴腹痛，今为求进一步治疗，遂至我科门诊就诊，门诊以“大便习惯改变”收治入院。一般情况：神清、精神可，胃纳可，夜寐安，小便通畅，大便情况如上所述。\n既往史：既往一般，患高血压20+年，最高达150/？mmHg，目前服用降压药替米沙坦片，否认心脏病史,否认糖尿病,否认哮喘,20+年前脑梗死，口服阿司匹林肠溶片,否认精神疾病史,否认肝炎，否认结核，否认疟疾，白内障手术，否认外伤史，否认输血史，过敏原：否认， 过敏症状：无，预防接种史不详。\n过敏史：无食物药物过敏史。\n体格检查：体温：36.5℃，脉搏：64次/分，呼吸：20次/分，血压：130/78mmHg,身高：155cm，体重：65kg\n专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂，内痔充血。\n检查检验/辅助检查：—\n入院诊断：初步诊断：\n西医诊断\n1.直肠肿物\n2.高血压\n修正诊断：\n西医诊断：\n1.直肠癌\n2.低蛋白血症\n3.高血压\n4.动脉粥样硬化\n5.胆囊结石伴慢性胆囊炎\n6.胆总管结石\n7.肾结石\n8.单纯性肾囊肿", "encounter_group_id": "ENCOUNTER_GROUP-0000002", "recorded_time": "2026-07-14T13:46:27", "snapshot_id": "SNAPSHOT-0000001", "text_version": "deidentified_projection_v2" }, { "available_time": null, "document_family": "首次病程记录", "document_id": "DOCUMENT-0000003", "document_text": "文书类型：首次病程记录\n记录时间：2026-07-14T16:54:51\n病例特点：1.患者老年女性，起病急、病程短。\n2.以“便血1天”为主要临床表现入院。\n3.既往史：既往一般，患高血压20+年，最高达150/？mmHg，目前服用降压药替米沙坦片，否认心脏病史,否认糖尿病,否认哮喘,20+年前脑梗死，口服阿司匹林肠溶片,否认精神疾病史,否认肝炎，否认结核，否认疟疾，白内障手术，否认外伤史，否认输血史。\n4.查体：体温36.5℃、脉搏64次/分、呼吸20次/分、血压130/78mmHg，生命体征平稳，心肺腹未见明显阳性体征。专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂，内痔充血。\n5.辅助检查：-\n入院诊断：直肠肿物 高血压\n诊断依据：1.直肠肿物，诊断依据：患者因“便血1天”入院。专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂；2.高血压，诊断依据：结合既往史诊断。\n鉴别诊断：内痔：内痔早期以出血为主要表现，颜色多鲜红，不伴肛门疼痛，可伴有肛门内肿物脱出，肛门镜下可见齿线处粘膜充盈明显，部分齿线消失。内痔痔核为曲张静脉丛，呈桑葚状或结节状突起，颜色紫暗或鲜红。各痔核间常有明显界线或正常的粘膜组织。\n诊疗计划：1、肛肠科护理常规、二级护理、低盐饮食；2、完善血常规、凝血功能、生化检查、感染性标志物、大小便常规、心电图、心脏彩超、颈部血管彩超等；3、完善肠镜检查。", "encounter_group_id": "ENCOUNTER_GROUP-0000002", "recorded_time": "2026-07-14T16:54:51", "snapshot_id": "SNAPSHOT-0000001", "text_version": "deidentified_projection_v2" }, { "available_time": null, "document_family": "病程和查房记录", "document_id": "DOCUMENT-0000004", "document_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-14T16:54:51\n文档标题：首次病程记录\n文档类型：首次病程记录\n文档内容：2026-07-14 16:54　　　　　首次病程记录\n患者A，女，80岁，无业人员，因“便血1天”于2026-07-14入院。\n一、病史特点：\n1.患者老年女性，起病急、病程短。\n2.以“便血1天”为主要临床表现入院。\n3.既往史：既往既往一般，患高血压20+年，最高达150/？mmHg，目前服用降压药替米沙坦片，，否认心脏病史,否认糖尿病,否认哮喘,20+年前脑梗死，口服阿司匹林肠溶片,否认精神疾病史,否认肝炎，否认结核，否认疟疾，白内障手术，否认外伤史，否认输血史。\n4.查体：体温36.5℃、脉搏64次/分、呼吸20次/分、血压130/78mmHg，生命体征平稳，心肺腹未见明显阳性体征。专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂，内痔充血。\n5.辅助检查：-\n二、初步诊断：直肠肿物 高血压\n三、诊断依据：\n1.直肠肿物，诊断依据：患者因“便血1天”入院。专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂；\n2.高血压，诊断依据：结合既往史诊断。\n四、鉴别诊断：\n内痔：内痔早期以出血为主要表现，颜色多鲜红，不伴肛门疼痛，可伴有肛门内肿物脱出，肛门镜下可见齿线处粘膜充盈明显，部分齿线消失。内痔痔核为曲张静脉丛，呈桑葚状或结节状突起，颜色紫暗或鲜红。各痔核间常有明显界线或正常的粘膜组织。\n五、入院病情评估：患者生命体征平稳，意识清楚，自主能力正常，告知患者及家属可能疾病诊断、疾病诊疗方法、风险及转归可能，需要24h留陪。入院VTE评分3分，出血风险低危，暂无特殊处理，嘱患者尽早活动。\n六、诊疗计划：1、肛肠科护理常规、二级护理、低盐饮食；2、完善血常规、凝血功能、生化检查、感染性标志物、大小便常规、心电图、心脏彩超、颈部血管彩超等；3、完善肠镜检查。\n医师签名：医生I", "encounter_group_id": "ENCOUNTER_GROUP-0000002", "recorded_time": "2026-07-14T16:54:51", "snapshot_id": "SNAPSHOT-0000001", "text_version": "deidentified_projection_v2" }, { "available_time": null, "document_family": "病程和查房记录", "document_id": "DOCUMENT-0000005", "document_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-15T08:08:43\n文档标题：医生I职称B首次查房记录\n文档类型：（首次）查房记录\n文档内容：2026-07-15 08:08　　　　　医生I职称B首次查房记录\n 今医生I职称B查看病人及总结病史特点如下：患者老年女性，起病急、病程短。“便血1天”入院。既往史：既往一般，患高血压20+年，最高达150/？mmHg，目前服用降压药替米沙坦片，否认心脏病史,否认糖尿病,否认哮喘,20+年前脑梗死，口服阿司匹林肠溶片,否认精神疾病史,否认肝炎，否认结核，否认疟疾，白内障手术。查体:肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂，内痔充血。辅助检查 :2026-07-14 心脏彩超+心功能,彩超计算机图文报告,左房增、室间隔基底段增厚、主动脉瓣轻度反流、2026-07-14 颈部血管(含双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧椎动脉),彩超计算机图文报告,头臂干分叉处斑块形成。目前诊断:直肠肿物，高血压。诊断依据：1.直肠肿物，诊断依据：患者因“便血1天”入院。专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂；2.高血压，诊断依据：结合既往史诊断。鉴别诊断:内痔：内痔早期以出血为主要表现，颜色多鲜红，不伴肛门疼痛，可伴有肛门内肿物脱出，肛门镜下可见齿线处粘膜充盈明显，部分齿线消失。内痔痔核为曲张静脉丛，呈桑葚状或结节状突起，颜色紫暗或鲜红。各痔核间常有明显界线或正常的粘膜组织。查房指示： 1、完善结肠镜检查等。2、明确手术禁忌，积极术前准备，择期行手术治疗。3、术后养成良好饮食排便习惯。4、注意讲明白手术方案及风险。\n医师签名:医生I", "encounter_group_id": "ENCOUNTER_GROUP-0000002", "recorded_time": "2026-07-15T08:08:43", "snapshot_id": "SNAPSHOT-0000001", "text_version": "deidentified_projection_v2" }, { "available_time": null, "document_family": "病程和查房记录", "document_id": "DOCUMENT-0000006", "document_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-16T12:06:48\n文档标题：医生P职称C首次查房记录\n文档类型：（首次）查房记录\n文档内容：2026-07-16 12:06　　　　　医生P职称C首次查房记录\n 医生P职称C查房，患者老年女性，起病急、病程短。“便血1天”入院。既往史：既往一般，患高血压20+年，最高达150/？mmHg，目前服用降压药替米沙坦片，否认心脏病史,否认糖尿病,否认哮喘,20+年前脑梗死，口服阿司匹林肠溶片,白内障手术。查体:肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂，内痔充血。辅助检查:2026-07-16 上腹+下腹+盆腔CT薄层平扫+薄层增强+能量成像（空腹+适度胀尿）,能量成像（CT平扫）（加收）,能量成像（CT增强）（加收）,CT薄层平扫（加收）,CT薄层增强（加收）,1、直肠中下段壁增厚，病灶与正常肠壁分界不清，浆膜面光滑，周围脂肪间隙清晰，建议结合肠镜。2、胆囊多发结石并慢性胆囊炎。3、肝内外胆管稍扩张。4、右肾小结石，左肾点状钙化灶或结石；双肾少量囊肿。5、膀胱充盈欠佳。6、回盲部及部分升结肠壁可疑不均匀增厚或充盈不佳，增强未见明显异常强化，建议结合镜检。7、胰腺、脾脏、双肾上腺、子宫及双侧附件CT平扫及增强未见明显异常。8、腹腔系膜局部密度稍增高并散在小淋巴结影。2026-07-16 快速石蜡切片检查与诊断,“直肠近肛门隆起中央”小活检组织，查见腺癌。目前诊断: 直肠肿物 高血压。诊断依据：1.直肠恶性肿瘤，诊断依据：患者因“便血1天”入院。专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂；2.高血压，诊断依据：结合既往史诊断。鉴别诊断:内痔：内痔早期以出血为主要表现，颜色多鲜红，不伴肛门疼痛，可伴有肛门内肿物脱出，肛门镜下可见齿线处粘膜充盈明显，部分齿线消失。内痔痔核为曲张静脉丛，呈桑葚状或结节状突起，颜色紫暗或鲜红。各痔核间常有明显界线或正常的粘膜组织。诊疗计划:1、告知患者家属病情；2.患者家属要求转科治疗。\n医师签名：医生P/医生I", "encounter_group_id": "ENCOUNTER_GROUP-0000002", "recorded_time": "2026-07-16T12:06:48", "snapshot_id": "SNAPSHOT-0000001", "text_version": "deidentified_projection_v2" }, { "available_time": null, "document_family": "病程和查房记录", "document_id": "DOCUMENT-0000007", "document_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-17T09:12:53\n文档标题：转出记录\n文档类型：转科记录\n文档内容：2026-07-17 09:12　　　　　转出记录\n患者A，女，80岁，因便血1天于2026-07-14入院。\n入院科室：肛肠科，转出日期：2026-07-17 08:13。转入科室：胃肠外科一病区，已住院3天。\n入院情况：患者A，女，80岁，无业人员，因“便血1天”于2026-07-14入院。专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂，内痔充血。\n入院诊断：直肠肿物，高血压。\n诊疗经过：入院后完善相关检查，2026-07-14 心脏彩超+心功能,彩超计算机图文报告,左房增、室间隔基底段增厚、主动脉瓣轻度反流、2026-07-14 颈部血管(含双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧椎动脉),彩超计算机图文报告,头臂干分叉处斑块形成。2026-07-16 上腹+下腹+盆腔CT薄层平扫+薄层增强+能量成像（空腹+适度胀尿）,能量成像（CT平扫）（加收）,能量成像（CT增强）（加收）,CT薄层平扫（加收）,CT薄层增强（加收）。1、直肠中下段壁增厚，病灶与正常肠壁分界不清，浆膜面光滑，周围脂肪间隙清晰，建议结合肠镜。2、胆囊多发结石并慢性胆囊炎。3、肝内外胆管稍扩张。4、右肾小结石，左肾点状钙化灶或结石；双肾少量囊肿。5、膀胱充盈欠佳。6、回盲部及部分升结肠壁可疑不均匀增厚或充盈不佳，增强未见明显异常强化，建议结合镜检。7、胰腺、脾脏、双肾上腺、子宫及双侧附件CT平扫及增强未见明显异常。8、腹腔系膜局部密度稍增高并散在小淋巴结影。2026-07-16 快速石蜡切片检查与诊断,“直肠近肛门隆起中央”小活检组织，查见腺癌；患者家属商量后，要求转入胃肠外科一病区进一步治疗。\n目前情况：患者一般情况可。\n转出诊断：直肠恶性肿瘤，高血压，头臂干分叉处斑块。\n转科目的：进一步治疗。\n注意事项：遵贵科。\n医师签名：医生I", "encounter_group_id": "ENCOUNTER_GROUP-0000002", "recorded_time": "2026-07-17T09:12:53", "snapshot_id": "SNAPSHOT-0000001", "text_version": "deidentified_projection_v2" }, { "available_time": null, "document_family": "病程和查房记录", "document_id": "DOCUMENT-0000008", "document_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-17T10:40:05\n文档标题：转入记录\n文档类型：转科记录\n文档内容：2026-07-17 10:40　　　　　转入记录\n患者A，女，80岁，因“便血1天”于2026-07-14入院。\n入院科室：肛肠科，转入日期：2026-07-17 09:41。转入科室：胃肠外科一病区 已住院3天\n入院情况：患者A，女，80岁，因“便血1天”于2026-07-14入院。专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂，内痔充血。\n入院诊断：直肠肿物，高血压。\n诊疗经过：入院后完善相关检查，2026-07-14 心脏彩超+心功能,彩超计算机图文报告,左房增、室间隔基底段增厚、主动脉瓣轻度反流、2026-07-14 颈部血管(含双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧椎动脉),彩超计算机图文报告,头臂干分叉处斑块形成。2026-07-16 上腹+下腹+盆腔CT薄层平扫+薄层增强+能量成像（空腹+适度胀尿）,能量成像（CT平扫）（加收）,能量成像（CT增强）（加收）,CT薄层平扫（加收）,CT薄层增强（加收）,1、直肠中下段壁增厚，病灶与正常肠壁分界不清，浆膜面光滑，周围脂肪间隙清晰，建议结合肠镜。2、胆囊多发结石并慢性胆囊炎。3、肝内外胆管稍扩张。4、右肾小结石，左肾点状钙化灶或结石；双肾少量囊肿。5、膀胱充盈欠佳。6、回盲部及部分升结肠壁可疑不均匀增厚或充盈不佳，增强未见明显异常强化，建议结合镜检。7、胰腺、脾脏、双肾上腺、子宫及双侧附件CT平扫及增强未见明显异常。8、腹腔系膜局部密度稍增高并散在小淋巴结影。2026-07-16 快速石蜡切片检查与诊断,“直肠近肛门隆起中央”小活检组织，查见腺癌；患者家属商量后，要求转入胃肠外科一病区进一步治疗。\n目前情况：患者一般情况可。\n转入诊断：直肠恶性肿瘤，高血压，头臂干分叉处斑块。\n诊疗计划：完善术前检查，给与对症治疗，限期手术治疗。\n医师签名：医生C", "encounter_group_id": "ENCOUNTER_GROUP-0000002", "recorded_time": "2026-07-17T10:40:05", "snapshot_id": "SNAPSHOT-0000001", "text_version": "deidentified_projection_v2" }, { "available_time": null, "document_family": "病程和查房记录", "document_id": "DOCUMENT-0000009", "document_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-18T15:08:30\n文档标题：医生C职称B查房记录(首次)\n文档类型：（首次）查房记录\n文档内容：2026-07-18 15:08　　　　　医生C职称B查房记录(首次)\n 今医生C职称B查看病人及总结病史特点如下：患者A，女，80岁，因“便血1天”于2026-07-14入院。查体:肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂，内痔充血。辅助检查 :2026-07-14 心脏彩超+心功能,彩超计算机图文报告,左房增、室间隔基底段增厚、主动脉瓣轻度反流、2026-07-14 颈部血管(含双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧椎动脉),彩超计算机图文报告,头臂干分叉处斑块形成。2026-07-16 上腹+下腹+盆腔CT薄层平扫+薄层增强+能量成像（空腹+适度胀尿）,能量成像（CT平扫）（加收）,能量成像（CT增强）（加收）,CT薄层平扫（加收）,CT薄层增强（加收）,1、直肠中下段壁增厚，病灶与正常肠壁分界不清，浆膜面光滑，周围脂肪间隙清晰，建议结合肠镜。2、胆囊多发结石并慢性胆囊炎。3、肝内外胆管稍扩张。4、右肾小结石，左肾点状钙化灶或结石；双肾少量囊肿。5、膀胱充盈欠佳。6、回盲部及部分升结肠壁可疑不均匀增厚或充盈不佳，增强未见明显异常强化，建议结合镜检。7、胰腺、脾脏、双肾上腺、子宫及双侧附件CT平扫及增强未见明显异常。8、腹腔系膜局部密度稍增高并散在小淋巴结影。2026-07-16 快速石蜡切片检查与诊断,“直肠近肛门隆起中央”小活检组织，查见腺癌。目前诊断: 直肠恶性肿瘤，高血压，头臂干分叉处斑块。诊断依据：结合患者主诉、查体及辅助检查可诊断。鉴别诊断:1.内痔：内痔早期以出血为主要表现，颜色多鲜红，不伴肛门疼痛，可伴有肛门内肿物脱出，肛门镜下可见齿线处粘膜充盈明显，部分齿线消失。内痔痔核为曲张静脉丛，呈桑葚状或结节状突起，颜色紫暗或鲜红。各痔核间常有明显界线或正常的粘膜组织。2.直肠息肉：此病可有大便不适，也可以是便血，有些患者还伴有脓血便，目前结肠镜及活检结果不支持。3.溃疡性结直肠炎：本病以腹泻、黏液便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛等为主要症状，目前肠镜结果不支持。查房指示：完善术前检查，给与对症治疗，限期手术治疗。\n医师签名:医生C", "encounter_group_id": "ENCOUNTER_GROUP-0000002", "recorded_time": "2026-07-18T15:08:30", "snapshot_id": "SNAPSHOT-0000001", "text_version": "deidentified_projection_v2" }, { "available_time": null, "document_family": "病程和查房记录", "document_id": "DOCUMENT-0000010", "document_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-18T17:09:18\n文档标题：日常病程记录\n文档类型：日常病程记录\n文档内容：2026-07-18 17:09　　　　　日常病程记录\n 今日查房，患者诉轻微排便不适，无明显咳嗽咳痰，无畏寒发热，无胸闷气喘心悸等不适，小便可。查体情况：心律齐，未闻及杂音，肺部呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，腹软，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，未触及包块。全腹部无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣4-5次/分。辅助检查情况：2026-07-14，血常规:大型血小板比率 50.3(%)↑，平均血小板体积 13.6(fL)↑；2026-07-14，凝血功能:活化部分凝血活酶时间 23.3(sec)↓；2026-07-04，生化全套:总蛋白 60.4(g/L)↓，白蛋白 39.5(g/L)↓，总胆红素 22.4(umol/L)↑，直接胆红素 4.9(umol/L)↑，间接胆红素 17.5(umol/L)↑；诊疗计划：继续完善术前相关检查，给予对症治疗。\n医师签名：医生C", "encounter_group_id": "ENCOUNTER_GROUP-0000002", "recorded_time": "2026-07-18T17:09:18", "snapshot_id": "SNAPSHOT-0000001", "text_version": "deidentified_projection_v2" }, { "available_time": null, "document_family": "病程和查房记录", "document_id": "DOCUMENT-0000011", "document_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-19T09:10:54\n文档标题：医生H职称C查房记录(首次)\n文档类型：（首次）查房记录\n文档内容：2026-07-19 09:10　　　　　医生H职称C查房记录(首次)\n 医生H职称C查房：老年女性，因“便血1天”于2026-07-14入院。查体:肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂，内痔充血。辅助检查:2026-07-14 心脏彩超+心功能,彩超计算机图文报告,左房增、室间隔基底段增厚、主动脉瓣轻度反流、2026-07-14 颈部血管(含双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧椎动脉),彩超计算机图文报告,头臂干分叉处斑块形成。2026-07-16 上腹+下腹+盆腔CT薄层平扫+薄层增强+能量成像（空腹+适度胀尿）,能量成像（CT平扫）（加收）,能量成像（CT增强）（加收）,CT薄层平扫（加收）,CT薄层增强（加收）。1、直肠中下段壁增厚，病灶与正常肠壁分界不清，浆膜面光滑，周围脂肪间隙清晰，建议结合肠镜。2、胆囊多发结石并慢性胆囊炎。3、肝内外胆管稍扩张。4、右肾小结石，左肾点状钙化灶或结石；双肾少量囊肿。5、膀胱充盈欠佳。6、回盲部及部分升结肠壁可疑不均匀增厚或充盈不佳，增强未见明显异常强化，建议结合镜检。7、胰腺、脾脏、双肾上腺、子宫及双侧附件CT平扫及增强未见明显异常。8、腹腔系膜局部密度稍增高并散在小淋巴结影。2026-07-16 快速石蜡切片检查与诊断,“直肠近肛门隆起中央”小活检组织，查见腺癌。目前诊断: 直肠恶性肿瘤，高血压，头臂干分叉处斑块。诊断依据：结合患者主诉、查体及辅助检查可诊断。鉴别诊断:1.内痔：内痔早期以出血为主要表现，颜色多鲜红，不伴肛门疼痛，可伴有肛门内肿物脱出，肛门镜下可见齿线处粘膜充盈明显，部分齿线消失。内痔痔核为曲张静脉丛，呈桑葚状或结节状突起，颜色紫暗或鲜红。各痔核间常有明显界线或正常的粘膜组织。2.直肠息肉：此病可有大便不适，也可以是便血，有些患者还伴有脓血便，目前结肠镜及活检结果不支持。3.溃疡性结直肠炎：本病以腹泻、黏液便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛等为主要症状，目前肠镜结果不支持。诊疗计划:目前治疗方案：1、保守治疗：可选择行放化疗等保守治疗，但可能患者对保守治疗效果差，肿瘤继续出血、梗阻，耽误手术时机等。2、手术治疗：解决肿瘤引起的出血、梗阻等症状，切除肿瘤后延迟生命，但需要承担手术风险，术后根据病检结果决定是否进一步行放化疗。与患者及其家属充分沟通，交代治疗方式及风险。继续完善入院术前相关检查，等待检查结果。患者诉轻微排便不适，给予对症治疗，指导患者加强肺功能锻炼。\n医师签名：医生H/医生C", "encounter_group_id": "ENCOUNTER_GROUP-0000002", "recorded_time": "2026-07-19T09:10:54", "snapshot_id": "SNAPSHOT-0000001", "text_version": "deidentified_projection_v2" }, { "available_time": null, "document_family": "病程和查房记录", "document_id": "DOCUMENT-0000012", "document_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-19T15:13:08\n文档标题：日常病程记录\n文档类型：日常病程记录\n文档内容：2026-07-19 15:13　　　　　日常病程记录\n 今日查看患者，精神、饮食、睡眠可，轻微排便不适，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无胸闷气喘心悸等特殊不适，小便可。查体情况：心脏未见明显异常，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，腹软，未见肠型及蠕动波，全腹无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，未触及包块，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣4-5次/分。辅助检查情况：2026-07-14 颈部血管(含双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧椎动脉),彩超计算机图文报告,头臂干分叉处斑块形成。2026-07-14 心脏彩超+心功能,彩超计算机图文报告,左房增大；室间隔基底段增厚；主动脉瓣轻度反流。2026-07-15 无感觉电子结肠直肠镜检查,直肠LST（中央隆起区域性质？）；直肠息肉；内镜色素NBI、靛胭脂染色检查术。2026-07-16 快速石蜡切片检查与诊断,“直肠近肛门隆起中央”小活检组织，查见腺癌。2026-07-16 上腹+下腹+盆腔CT薄层平扫+薄层增强+能量成像（空腹+适度胀尿）,能量成像（CT平扫）（加收）,能量成像（CT增强）（加收）,CT薄层平扫（加收）,CT薄层增强（加收）。1、直肠中下段壁增厚，病灶与正常肠壁分界不清，浆膜面光滑，周围脂肪间隙清晰，建议结合肠镜。2、胆囊多发结石并慢性胆囊炎。3、肝内外胆管稍扩张。4、右肾小结石，左肾点状钙化灶或结石；双肾少量囊肿。5、膀胱充盈欠佳。6、回盲部及部分升结肠壁可疑不均匀增厚或充盈不佳，增强未见明显异常强化，建议结合镜检。7、胰腺、脾脏、双肾上腺、子宫及双侧附件CT平扫及增强未见明显异常。8、腹腔系膜局部密度稍增高并散在小淋巴结影。2026-07-17 常规心电图+十二通道加收,1.窦性心律；2.T波改变。2026-07-18 上腹部MR平扫+DWI+胰胆管薄层扫描成像（MRCP),直肠MR平扫+DWI+增强高分辨薄层扫描,MR平扫特殊方式成像,MR增强特殊方式成像。1、胆囊多发结石伴胆囊炎。2、胆总管内多发小结石，肝内外胆管稍扩张。3、肝实质、胰腺、脾脏平扫未见确切异常，必要时增强检查。4、扫及：双肾囊肿、右肾盂旁囊肿可能。5、直肠下段Ca（mrT2N0M0），直肠系膜筋膜MRF（-），直肠壁外血管侵犯EMVI（-）。2026-07-18 胸部CT薄层平扫+薄层增强+能量成像,能量成像（CT平扫）（加收）,能量成像（CT增强）（加收）,CT薄层平扫（加收）,CT薄层增强（加收）,1、双肺散在纤维灶，胸膜下坠积效应，较前相似。2、右肺下叶背段小结节，LU-RADS 2类，较前部分结节此次未见显示。3、冠状动脉及主动脉钙化。4、双侧胸膜稍增厚。5、扫及胆囊结石可能；甲状腺右侧叶低密度结节，请结合超声检查。诊疗计划：给予对症治疗，指导肺部功", "encounter_group_id": "ENCOUNTER_GROUP-0000002", "recorded_time": "2026-07-19T15:13:08", "snapshot_id": "SNAPSHOT-0000001", "text_version": "deidentified_projection_v2" }, { "available_time": null, "document_family": "病程和查房记录", "document_id": "DOCUMENT-0000013", "document_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-19T16:35:05\n文档标题：术前讨论记录\n文档类型：术前讨论\n文档内容：2026-07-19 16:35　　　　　术前讨论记录\n讨论日期：2026-07-19 16:00 讨论地点：外科办公室\n主持人：医生L 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胸部CT薄层平扫+薄层增强+能量成像,能量成像（CT平扫）（加收）,能量成像（CT增强）（加收）,CT薄层平扫（加收）,CT薄层增强（加收）,1、双肺散在纤维灶，胸膜下坠积效应，较前相", "encounter_group_id": "ENCOUNTER_GROUP-0000002", "recorded_time": "2026-07-19T16:35:05", "snapshot_id": "SNAPSHOT-0000001", "text_version": "deidentified_projection_v2" }, { "available_time": null, "document_family": "病程和查房记录", "document_id": "DOCUMENT-0000014", "document_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-19T17:17:15\n文档标题：术前小结\n文档类型：术前小结\n文档内容：2026-07-19 17:17　　　　　术前小结\n 患者患者A，女性，80岁，因“便血1天”于2026-07-14入院。\n目前诊断为：直肠癌；高血压；动脉粥样硬化；胆囊多发结石并慢性胆囊炎；胆总管内多发小结石；肾结石；肾囊肿。\n诊断依据：结合患者主诉、病史、查体及辅助检查可诊断。\n拟行手术：腹腔镜直肠癌根治术。\n拟行手术部位：直肠。\n手术时间：2026-07-20。\n手术人员：医生L、医生C、规培医师。\n拟行麻醉方式：全麻。\n手术禁忌症： 目前已经完善术前相关检查，未见明显手术禁忌症。 \n1.放射影像类异常检查结果: 2026-07-16 上腹+下腹+盆腔CT薄层平扫+薄层增强+能量成像（空腹+适度胀尿）,能量成像（CT平扫）（加收）,能量成像（CT增强）（加收）,CT薄层平扫（加收）,CT薄层增强（加收）,1、直肠中下段壁增厚，病灶与正常肠壁分界不清，浆膜面光滑，周围脂肪间隙清晰，建议结合肠镜。2、胆囊多发结石并慢性胆囊炎。3、肝内外胆管稍扩张。4、右肾小结石，左肾点状钙化灶或结石；双肾少量囊肿。5、膀胱充盈欠佳。6、回盲部及部分升结肠壁可疑不均匀增厚或充盈不佳，增强未见明显异常强化，建议结合镜检。7、胰腺、脾脏、双肾上腺、子宫及双侧附件CT平扫及增强未见明显异常。8、腹腔系膜局部密度稍增高并散在小淋巴结影。2026-07-18 上腹部MR平扫+DWI+胰胆管薄层扫描成像（MRCP),直肠MR平扫+DWI+增强高分辨薄层扫描,MR平扫特殊方式成像,MR增强特殊方式成像,1、胆囊多发结石伴胆囊炎。2、胆总管内多发小结石，肝内外胆管稍扩张。3、肝实质、胰腺、脾脏平扫未见确切异常，必要时增强检查。4、扫及：双肾囊肿、右肾盂旁囊肿可能。5、直肠下段Ca（mrT2N0M0），直肠系膜筋膜MRF（-），直肠壁外血管侵犯EMVI（-）。2026-07-18 胸部CT薄层平扫+薄层增强+能量成像,能量成像（CT平扫）（加收）,能量成像（CT增强）（加收）,CT薄层平扫（加收）,CT薄层增强（加收）,1、双肺散在纤维灶，胸膜下坠积效应，较前相似。2、右肺下叶背段小结节，LU-RADS 2类，较前部分结节此次未见显示。3、冠状动脉及主动脉钙化。4、双侧胸膜稍增厚。5、扫及胆囊结石可能；甲状腺右侧叶低密度结节，请结合超声检查。 \n2.超声类异常检查结果: 2026-07-14 颈部血管(含双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧椎动脉),彩超计算机图文报告,头臂干分叉处斑块形成。2026-07-14 心脏彩超+心功能,彩超计算机图文报告,左房增大；室间隔基底段增厚；主动脉瓣轻度反流。 \n3.病理检查结果： 2026-07-15 无感觉电子结肠直肠镜检查,直肠LST（中央隆起区域性质？）；直肠息肉；内镜色素NBI", "encounter_group_id": "ENCOUNTER_GROUP-0000002", "recorded_time": "2026-07-19T17:17:15", "snapshot_id": 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患者于今日在全身麻醉下行腹腔镜下直肠前切除术+回肠预防性单腔造口术。术中见:腹腔清亮腹水约50ml，腹膜、肝脏表面光滑无结节，肝胆脾胃结肠未见明显异常。小肠部分粘连，直肠中下段质硬包块，侵及肌层，边界不清，较固定，直径3cm*2cm*2cm。肠系膜下动脉根部，乙状结肠系膜见多个肿大淋巴结。手术简要经过：1.全麻成功后，取截石位，常规消毒铺巾，取脐上1.2cm小切口置入1.2cmTroca建立气腹和观察孔，取左下腹及耻骨上各置入0.5cmTroca建立辅助操作孔、取右下腹及耻骨上小切口分别置入1.2cm及0.5cmTroca建立主操作孔，术中所见如上述。2.消融电极解剖器松解粘连小肠，超声刀打开乙状结肠及直肠系膜，松解左侧粘连输尿管并注意保护，游离肠系膜下动脉及静脉，游离并保留左结肠动脉，清扫其周围淋巴结送病检，于肠系膜下动脉及静脉远端用塑料夹夹闭后切断，遇到较大血管使用塑料夹夹闭。超声刀游离乙状结肠及直肠至包块远端3cm，于包块远端2cm处用切割闭合器及2个闭合钉闭合并切断。静脉注射吲哚菁绿帮助术中显示边缘血管血供，判断近端肠管切除位置，切割闭合器及2个闭合钉闭闭合并切断，撤除气腹。3.经下腹切口，逐层进腹，安置切口保护套，移出标本。近端肠管断端置入26#吻合器头，丝线固定。放回腹腔，重新建立气腹，于肛门放吻合器，近远端行结肠-直肠端端吻合。安置盆腔及肛门引流管。4.经右下腹环形切口直径约2.5cm逐层进腹，距回盲部约20cm拖出回肠，使用切割闭合器及1个闭合钉切断回肠，近端回肠分层固定于前鞘及皮下，术中开放，丝线固定肠壁于皮下。5.查无活动性出血，清点纱布器械无误，缝合各穿刺孔，手术顺利，术中满意，术后患者送PACU复苏观察。术后诊断：直肠癌；高血压；动脉粥样硬化；胆囊多发结石并慢性胆囊炎；胆总管内多发小结石；肾结石；肾囊肿。术后处理：予以禁食禁水、心电监测、吸氧、血氧饱和度监测、监测血糖、伤口换药等对症处理，予以头孢呋辛钠预防性抗感染、吸入用布地奈德混悬液雾化、氨茶碱解痉、盐酸氨溴索化痰、琥珀酰明胶注射液扩容、血凝酶止血、法莫替丁抑酸、营养支持等对症治疗。予以红蓝激光促进伤口愈合、双下肢气压治疗预防深静脉血栓、低频脉冲电治疗治疗老年患者术后排尿困难、排痰机辅助排痰，密切关注引流情况及病情变化。\n医师签名：医生C", "encounter_group_id": "ENCOUNTER_GROUP-0000002", "recorded_time": "2026-07-20T15:55:23", "snapshot_id": "SNAPSHOT-0000001", "text_version": "deidentified_projection_v2" }, { "available_time": null, "document_family": "病程和查房记录", "document_id": "DOCUMENT-0000016", "document_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-21T07:43:17\n文档标题：中医治疗协作会诊申请\n文档类型：日常病程记录\n文档内容：2026-07-21 07:43　　　　　中医治疗协作会诊申请\n 协作会诊申请时间：2026-07-21 07:43\n一般病史及诊疗经过： \n会诊治疗项目：中药热熨敷技术，穴位敷贴技术。 \n协作会诊申请目的：请中医及中西医结合科协作、指导治疗。\n医师签名：医生C", "encounter_group_id": "ENCOUNTER_GROUP-0000002", "recorded_time": "2026-07-21T07:43:17", "snapshot_id": "SNAPSHOT-0000001", "text_version": "deidentified_projection_v2" }, { "available_time": null, "document_family": "病程和查房记录", "document_id": "DOCUMENT-0000017", "document_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-21T09:09:50\n文档标题：医生C职称B查房记录\n文档类型：其他日常查房记录\n文档内容：2026-07-21 09:09　　　　　医生C职称B查房记录\n今日医生C职称B查房：患者神清，精神稍差，自诉手术切口疼痛不适，轻微咳嗽咳痰，轻微恶心反酸烧心不适，偶有干呕，偶有轻微胸闷气促不适，无畏寒发热，小便可，造口少许未排气排便。查体：生命体征平稳，心脏未见明显异常，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，腹部轻微压痛、无明显反跳痛及肌紧张，切口敷料少许渗出。引流管通畅，引出少量鲜红色血性液体；尿管通畅，尿量可，颜色正常。双下肢无水肿。造瘘口处肠粘膜红润、水肿，造瘘袋中少许气体及粪水溢出。查房指示：目前患者病重，生命体征较平稳，继续吸氧，一级护理及心电监护。目前予以头孢呋辛钠预防抗感染、氨茶碱扩张支气管、氨溴索祛痰、布地奈德雾化、氟比洛芬酯止痛、恩丹西酮止吐、脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(1440ml/袋)加强营养支持、艾普拉唑钠抑酸预防应激性溃疡出血、补充微量元素及维生素、矛头蝮蛇血凝酶止血、输白蛋白纠正低蛋白症状等对症治疗，维持水电解质平衡。患者术后VTE评估为高危，出血高风险，目前无静脉血栓相关表现，药物抗凝可能加重术后出血，目前暂时给予双下肢、双足气压物理治疗防止下肢血栓形成，必要时可行血管彩超检查、药物抗凝治疗。给予切口激光治疗，每日换药观察切口情况，机械辅助排痰，嘱患者主动咳嗽及适当活动，翻身排背。观察四肢血循环。低频脉冲电治疗促进膀胱功能恢复，功能性电刺激促进胃肠功能恢复。加强造口护理、会阴护理、口腔护理、引流管护理，避免引流管滑脱，保持敷料清洁干燥。指导小茴香热敷，促进胃肠功能恢复，复查血常规及生化等检测，控制血压、血糖水平，密切观察病情变化。\n医师签名：医生C", "encounter_group_id": "ENCOUNTER_GROUP-0000002", "recorded_time": "2026-07-21T09:09:50", "snapshot_id": "SNAPSHOT-0000001", "text_version": "deidentified_projection_v2" }, { "available_time": null, "document_family": "病程和查房记录", "document_id": "DOCUMENT-0000018", "document_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-21T11:57:27\n文档标题：中医治疗协作会诊记录\n文档类型：日常病程记录\n文档内容：2026-07-21 11:57　　　　　中医治疗协作会诊记录\n会诊意见：病史敬悉，结合患者病史及查体，有中医技术治疗指征，建议使用以下治疗技术:中药热熨敷技术，穴位敷贴技术. \n穴位敷贴：可用吴茱萸、党参、佛手贴：天枢、中脘、脾俞、胃俞、大肠俞、气海、关元、足三里等。我科随诊，谢邀。\n中药热熨敷：予以小茴香加热外敷腹部行气止痛对症。\n医师签名：医生AQ", "encounter_group_id": "ENCOUNTER_GROUP-0000002", "recorded_time": "2026-07-21T11:57:27", "snapshot_id": "SNAPSHOT-0000001", "text_version": "deidentified_projection_v2" }, { "available_time": null, "document_family": "病程和查房记录", "document_id": "DOCUMENT-0000019", "document_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-21T17:12:53\n文档标题：日常病程记录\n文档类型：日常病程记录\n文档内容：2026-07-21 17:12　　　　　日常病程记录\n 术后第一天，今日查房，患者神清，精神可，自诉手术切口疼痛不适有所好转，轻微咳嗽咳痰，反酸烧心恶心不适有所好转，偶有干呕，无明显畏寒发热，偶有轻微胸闷气紧不适，小便可，造口少许排气排便。查体情况：生命体征平稳，心脏未见明显异常，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，腹部轻微压痛、无明显反跳痛及肌紧张，切口少许渗出。引流管通畅，引出少量鲜红色血性液体；尿管通畅，尿量可，颜色正常。造瘘口处肠粘膜红润、水肿，造瘘袋中少许气体及粪水溢出。辅助检查情况：2026-07-21 生化全套+肌酶Ⅰ:总蛋白 47.3(g/L)↓，白蛋白 27.3(g/L)↓，总胆红素 34.8(umol/L)↑，直接胆红素 7.5(umol/L)↑，间接胆红素 27.3(umol/L)↑，总钙 2.01(mmol/L)↓，镁 0.69(mmol/L)↓，氯 111.2(mmol/L)↑；2026-07-21 血常规+全血超敏C反应蛋白:【白细胞计数】 7.0(10^9/L)，中性粒细胞比率 77.8(%)↑，血红蛋白 97(g/L)↓，超敏C反应蛋白 36.02(mg/L)↑；2026-07-21 脑钠肽:B型钠尿肽 210.2(pg/mL)↑；2026-07-21 降钙素原+心肌损伤三合一:降钙素原 0.14(ng/mL)↑；诊疗计划：遵上级医师指示执行，嘱其适度咳嗽咳痰、适当活动，密切观察病情变化。\n医师签名：医生C", "encounter_group_id": "ENCOUNTER_GROUP-0000002", "recorded_time": "2026-07-21T17:12:53", "snapshot_id": "SNAPSHOT-0000001", "text_version": "deidentified_projection_v2" }, { "available_time": null, "document_family": "病程和查房记录", "document_id": "DOCUMENT-0000020", "document_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-22T09:14:20\n文档标题：日常病程记录\n文档类型：日常病程记录\n文档内容：2026-07-22 09:14　　　　　日常病程记录\n 术后第二天，患者自诉手术切口疼痛不适有所好转，咳嗽咳痰明显好转，轻微反酸烧心恶心，偶有干呕，无畏寒发热，偶有轻微胸闷气紧不适，小便可，造口少许排气排便。查体情况：生命体征平稳，神志清楚，精神可，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心脏查体未见异常，腹软，腹部轻微压痛、无明显反跳痛及肌紧张，手术切口敷料少许渗出，双下肢无明显水肿。引流管通畅，引出少量鲜红色血性液体；尿管通畅，尿量可，颜色正常。造瘘口处肠粘膜红润、水肿，造瘘袋中少许气体及粪水溢出。辅助检查情况：暂无新增。诊疗计划：继续目前治疗方案，密切观察病情变化。\n医师签名：医生C", "encounter_group_id": "ENCOUNTER_GROUP-0000002", "recorded_time": "2026-07-22T09:14:20", 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08:53　　　　　医生H职称C查房记录\n 今日医生H职称C查房：患者精神、睡眠可，诉轻微手术切口疼痛不适，偶有轻微阵发性腹胀腹痛不适，偶有轻微反酸烧心，无恶心呕吐，轻微咳嗽咳痰，偶有轻微胸闷气促，无胸痛心悸不适，大便次数稍增多，稀便，小便正常。查体：心脏未见明显异常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。腹部软，无明显压痛、反跳痛及肌紧张，腹部切口敷料整洁干燥，伤口皮肤轻微发红，少许渗出，无波动感。引流管通畅，少量淡血性液体引出。造瘘口通畅，黏膜红润，水肿减轻，无坏死及狭窄。2026-07-25 胸部CT薄层平扫,上腹部CT薄层平扫（空腹）,盆腔CT薄层平扫（适度胀尿）,CT薄层平扫（加收）,较2026-07-17胸部片1、双肺散在纤维灶，新增双肺下叶少许炎性病变、胸膜下部分肺膨胀不全。2、右肺下叶背段小结节，LU-RADS 2类，较前相似。3、冠状动脉及主动脉钙化。4、双侧胸膜稍增厚，新增双侧胸腔少量积液。5、扫及甲状腺右侧叶低密度结节，请结合超声检查。较2026-07-16腹部片6、新增直肠术后改变，术区高密度影，盆腔筋膜增厚肿胀，盆腔少量积液，右下腹造瘘后改变，盆腔引流后改变，随诊。7、老年性子宫改变，膀胱未见异常。8、胆囊多发结石并慢性胆囊炎，较前相似。9、肝内外胆管稍扩张。10、胰腺、脾脏平扫未见明显异常。11、附及：右肾小结石，左肾点状钙化灶或结石；双肾少量囊肿可能。2026-07-25 生化全套+肌酶Ⅰ:总蛋白 56.1(g/L)↓，白蛋白 34.5(g/L)↓，血清铁 4.0(umol/L)↓，肌酸激酶 31(U/L)↓，乳酸脱氢酶 105(U/L)↓；2026-07-25 血常规+全血超敏C反应蛋白:血红蛋白 100(g/L)↓，超敏C反应蛋白 42.14(mg/L)↑；2026-07-22 一般细菌涂片:鳞状上皮细胞>25个/LP,WBC <10个/LP ，未找到细菌；2026-07-24 细菌培养:正常菌群生长。诊疗计划：继续给予扩管、止咳、祛痰、雾化、营养支持等对症治疗，患者目前病情较稳定，已排气排便，嘱其开始流质饮食，逐步加强营养摄入。给予洛索洛芬钠止痛，铝镁加护胃，四逆散、复方谷氨酰胺促胃肠功能恢复等对症治疗。必要时复查腹腔彩超，若无明显积液，可拔出引流管。患者VTE评估高危，嘱其适度下床活动防止血栓。给予每天伤口换药，注意查看伤口有无感染、液化情况，必要时伤口间断拆线引流。密切观察病情变化，遵指示执行。\n医师签名：医生H/医生C", "encounter_group_id": "ENCOUNTER_GROUP-0000002", "recorded_time": "2026-07-26T08:53:14", "snapshot_id": "SNAPSHOT-0000001", "text_version": "deidentified_projection_v2" }, { "available_time": null, "document_family": "病程和查房记录", "document_id": "DOCUMENT-0000023", "document_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-26T16:55:26\n文档标题：日常病程记录\n文档类型：日常病程记录\n文档内容：2026-07-26 16:55　　　　　日常病程记录\n 术后第六天，患者一般情况可，病情较稳定，咳嗽咳痰明显好转，偶有轻微阵发性腹痛腹胀不适，无明显反酸烧心恶心呕吐，切口轻微疼痛不适，无明显胸痛胸闷心悸等不适，稀便，小便可。查体情况：心脏未见明显异常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。腹部软，无明显压痛、反跳痛及肌紧张，腹部切口少许渗出。引流管均通畅，少量淡血性液体引出。造瘘口通畅，黏膜红润无坏死。辅助检查情况：暂无新增。诊疗计划：遵上级医师指示执行，继续给予对症治疗，嘱其下床活动，密切观察病情变化。\n医师签名：医生C", "encounter_group_id": "ENCOUNTER_GROUP-0000002", "recorded_time": "2026-07-26T16:55:26", "snapshot_id": "SNAPSHOT-0000001", "text_version": 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11:50\n术后诊断：直肠癌；高血压；动脉粥样硬化；胆囊多发结石并慢性胆囊炎；胆总管内多发小结石；肾结石；肾囊肿\n手术名称：腹腔镜下直肠前切除术+回肠预防性单腔造口术\n麻醉方法：全身麻醉\n手术经过：1.全麻成功后，取截石位，常规消毒铺巾，取脐上1.2cm小切口置入1.2cmTroca建立气腹和观察孔，取左下腹及耻骨上各置入0.5cmTroca建立辅助操作孔、取右下腹及耻骨上小切口分别置入1.2cm及0.5cmTroca建立主操作孔，术中所见如上述。2.消融电极解剖器松解粘连小肠，超声刀打开乙状结肠及直肠系膜，松解左侧粘连输尿管并注意保护，游离肠系膜下动脉及静脉，游离并保留左结肠动脉，清扫其周围淋巴结送病检，于肠系膜下动脉及静脉远端用塑料夹夹闭后切断，遇到较大血管使用塑料夹夹闭。超声刀游离乙状结肠及直肠至包块远端3cm，于包块远端2cm处用切割闭合器及2个闭合钉闭合并切断。静脉注射吲哚菁绿帮助术中显示边缘血管血供，判断近端肠管切除位置，切割闭合器及2个闭合钉闭闭合并切断，撤除气腹。3.经下腹切口，逐层进腹，安置切口保护套，移出标本。近端肠管断端置入26#吻合器头，丝线固定。放回腹腔，重新建立气腹，于肛门放吻合器，近远端行结肠-直肠端端吻合。安置盆腔及肛门引流管。4.经右下腹环形切口直径约2.5cm逐层进腹，距回盲部约20cm拖出回肠，使用切割闭合器及1个闭合钉切断回肠，近端回肠分层固定于前鞘及皮下，术中开放，丝线固定肠壁于皮下。5.查无活动性出血，清点纱布器械无误，缝合各穿刺孔，手术顺利，术中满意，术毕病员送PACU。", "encounter_group_id": "ENCOUNTER_GROUP-0000002", "recorded_time": "2026-07-20T09:00:00", "snapshot_id": "SNAPSHOT-0000001", "text_version": "deidentified_projection_v2" }, { "available_time": null, "document_family": "出院记录", "document_id": "DOCUMENT-0000026", "document_text": "文书类型：出院记录\n记录时间：2026-07-29T08:08:16\n入院诊断：直肠肿物；高血压\n出院诊断：主要诊断：直肠癌（T1N1M0 ⅢA期） 次要诊断：低蛋白血症；高血压；动脉粥样硬化；胆囊多发结石并慢性胆囊炎；胆总管内多发小结石；肾结石；肾囊肿。\n入院情况：患者A，女，80岁，因“便血1天”于2026-07-14入院。查体：体温36.5℃、脉搏64次/分、呼吸20次/分、血压130/78mmHg，生命体征平稳，心肺腹未见明显阳性体征。专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂，内痔充血。\n出院情况：现患者精神、睡眠、饮食可，无畏寒发热，无恶心呕吐，无胸痛胸闷，无腹胀腹痛等不适，造瘘口正常排气排便，小便可。查体：心肺未见明显异常，腹部软，无明显压痛、反跳痛及肌紧张，腹部切口愈合可，未拆线。造瘘口粘膜红润、通畅。患者一般情况可，今日出院。\n诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，完善肠镜及病检示直肠腺癌，于2026-07-17转入我科，积极术前准备，未见明显手术禁忌症，于2026-07-20在全身麻醉下行腹腔镜下直肠前切除术+回肠预防性单腔造口术。术中见:腹腔清亮腹水约50ml，腹膜、肝脏表面光滑无结节，肝胆脾胃结肠未见明显异常。小肠部分粘连，直肠中下段质硬包块，侵及肌层，边界不清，较固定，直径3cm*2cm*2cm。肠系膜下动脉根部，乙状结肠系膜见多个肿大淋巴结。手术顺利，术后予以抗炎、扩管、止咳、祛痰、止痛、营养支持、抑酸、止血、补充微量元素、维持电解质平稳等对症治疗。术后病检示:1.“直肠及肿瘤”溃疡型中分化腺癌，侵及黏膜下层，癌肿大小3.5cmx2.6cmx1cm；肠旁淋巴结1/13查见癌。2.“253淋巴结”淋巴结2枚未见癌。3.“吻合圈”未见癌。“直肠及肿瘤”腺癌，可见脉管侵犯，未见确切神经侵犯，肿瘤出芽Bd1级。Z[ID]-1:CD31(示血管),CK-Pan(示出芽),D2-40(示淋巴管),HER2(0),Ki-67(+，约70%),MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),PMS2(+),S100(示神经),p53(+，突变型)。\n出院医嘱：1.出院用药指导：出院休息1月后继续放化疗治疗；2.复诊指导：胃肠外科门诊定期随访（前3年，每3个月随访1次，如无异常，后2年每6个月随访1次，直至术后5年；以后每年1次）；3.其他注意事项：加强营养，注意休息，门诊继续换药拆线，肛门功能锻炼，出院后在家自行扩肛（每周2次）；出院3个月后条件允许下可行造瘘还纳术；避免进食生冷辣烫、粗纤维、糯米等刺激性强及不易消化类食物；避免烟酒熬夜等不良习惯；专科门诊随访，病情变化，及时就诊。", 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"事件类型：imaging\n事件时间：2026-07-16T08:09:37\n检查时间：2026-07-16T08:09:37\n检查项目名称：上腹+下腹+盆腔CT薄层平扫+薄层增强+能量成像（空腹+适度胀尿）\n检查类型：CT\n检查部位：上腹+下腹+盆腔\n检查所见：结合能量成像示：\n直肠中下段（IM355）壁增厚并动脉期不均匀强化，静脉期均匀强化，病灶最厚处约1.4cm，累及上下范围约3.1cm，病灶与正常肠壁分界不清，浆膜面光滑，周围脂肪间隙清晰；胆囊（IM108）多发结节状高密度影，大者约1.3cm，囊壁增厚并明显强化；肝内外胆管稍扩张；右肾（IM112）小结节状高密度影，约0.3cm；左肾（IM98）点状高密度影；双肾少量无强化低密度影，1.9cm×1.9cm；膀胱充盈欠佳；回盲部及部分升结肠壁可疑不均匀增厚或充盈不佳，增强未见明显异常强化；胰腺、脾脏、双肾上腺、子宫及双侧附件未见异常密度及强化影；腹盆腔未见积液，腹盆腔内、腹膜后及腹主动脉旁未见肿大淋巴结显示。\n检查结论：1、直肠中下段壁增厚，病灶与正常肠壁分界不清，浆膜面光滑，周围脂肪间隙清晰，建议结合肠镜。\n2、胆囊多发结石并慢性胆囊炎。\n3、肝内外胆管稍扩张。\n4、右肾小结石，左肾点状钙化灶或结石；双肾少量囊肿。\n5、膀胱充盈欠佳。\n6、回盲部及部分升结肠壁可疑不均匀增厚或充盈不佳，增强未见明显异常强化，建议结合镜检。\n7、胰腺、脾脏、双肾上腺、子宫及双侧附件CT平扫及增强未见明显异常。\n8、腹腔系膜局部密度稍增高并散在小淋巴结影。", "event_time": "2026-07-16T08:09:37", "event_type": "imaging", "snapshot_id": "SNAPSHOT-0000001" }, { "available_time": null, "encounter_group_id": "ENCOUNTER_GROUP-0000002", "event_id": "EVENT-0000262", "event_status": "source_candidate_not_execution_truth", "event_text": "事件类型：imaging\n事件时间：2026-07-16T10:25:31\n检查时间：2026-07-16T10:25:31\n检查项目名称：快速石蜡切片检查与诊断\n检查类型：病理\n检查部位：快速石蜡切片检查与诊断\n检查所见：“直肠近肛门隆起中央”：灰白小组织4粒，直径0.2cm-0.3cm，全（1）2（2）2。\n\n取材医生：医生R；记录人员：医生AJ；取材时间：2026-07-15 15:10:44。\n检查结论：快速石蜡切片报告：\n“直肠近肛门隆起中央”小活检组织，查见腺癌。", "event_time": "2026-07-16T10:25:31", "event_type": "imaging", "snapshot_id": "SNAPSHOT-0000001" }, { "available_time": null, "encounter_group_id": "ENCOUNTER_GROUP-0000002", "event_id": "EVENT-0000263", "event_status": "source_candidate_not_execution_truth", "event_text": "事件类型：imaging\n事件时间：2026-07-17T14:53:24\n检查时间：2026-07-17T14:53:24\n检查项目名称：胸部CT薄层平扫+薄层增强+能量成像\n检查类型：CT\n检查部位：胸部\n检查所见：对比2024-03-24片，结合能量成像\n胸廓：双侧胸廓对称，胸壁软组织未见确切异常密度影；\n肺结节：右肺下叶背段（IM115）实性小结节影，约0.4cm，因结节太小，强化方式不可评估。\n肺部：双肺透光度正常，双肺胸膜下区见弧形密度增高模糊影；双肺少许条索影。气管、左右主支气管、各叶和段支气管通畅，管壁未见增厚、狭窄征象，管腔内未见确切异常密度影。双侧肺门不大。\n纵隔、心血管：纵隔居中，结构清晰，纵隔未见确切异常密度影及肿大淋巴结，增强后未见异常强化。心脏形态、大小正常，冠状动脉移行区、主动脉管壁见钙化灶。心脏瓣膜区未见确切异常钙化灶，心包未见确切异常。双侧胸膜稍增厚，双侧胸膜腔未见确切积液征象。\n检查结论：1、双肺散在纤维灶，胸膜下坠积效应，较前相似。\n2、右肺下叶背段小结节，LU-RADS 2类，较前部分结节此次未见显示。\n3、冠状动脉及主动脉钙化。\n4、双侧胸膜稍增厚。\n5、扫及胆囊结石可能；甲状腺右侧叶低密度结节，请结合超声检查。", "event_time": "2026-07-17T14:53:24", "event_type": "imaging", "snapshot_id": "SNAPSHOT-0000001" }, { "available_time": null, "encounter_group_id": "ENCOUNTER_GROUP-0000002", "event_id": "EVENT-0000264", "event_status": "source_candidate_not_execution_truth", "event_text": "事件类型：imaging\n事件时间：2026-07-17T15:53:52\n检查时间：2026-07-17T15:53:52\n检查项目名称：上腹部MR平扫+DWI+胰胆管薄层扫描成像（MRCP),直肠MR平扫+DWI+增强高分辨薄层扫描,MR平扫特殊方式成像,MR增强特殊方式成像\n检查类型：MR\n检查部位：上腹部+胰胆管+直肠\n检查所见：扫描序列：Tra T1WI T2WI-FS Cor T2WI-FS ADC DWI MRCP\n肝脏形态、大小正常，肝实质信号均匀。胆囊体积稍大，壁水肿、增厚，内见多发T2WI低信号结节，大者直径约2.1cm。肝内外胆管稍扩张，胆总管内见多发T2WI低信号结节，大者直径约0.4cm。胰腺、脾脏形态、大小正常，实质内未见异常信号影。腹主动脉旁未见异常增大的淋巴结影。\nMRCP：胆囊稍增大，内见多发结节状充盈缺损影；肝内外胆管稍扩张，胆总管内见多发结节状充盈缺损影；主胰管显影良好，未见扩张改变。\n\n扫描序列：traT1WI T2WI ADC DWI T2WI-fs；sagT2WI ；corT2WI；DCE\n病灶信号、位置：直肠壁不规则增厚并肿块形成，病灶T1WI、T2WI序列呈等信号，DWI呈高信号，ADC呈低信号，增强病灶呈明显不均匀强化。肿瘤下缘至肛缘距离3.5（cm），病变没有累及腹膜返折。\n病灶形态和大小：病灶呈肿块型，肿块型病灶大小，斜横断面测量：2.6cm×1.2cm，矢状面测量（纵径）：3.3cm。\n病灶浸润深度：病变环绕肠周径约1/2周，病变浸润深度达固有肌层，但未穿透固有肌层外膜。\t\n盆腔淋巴结：无可疑肿大淋巴结。\n远处淋巴结：无可疑肿大淋巴结。\n直肠系膜筋膜状态：阴性。\n直肠壁外血管侵犯：阴性。\n检查结论：1、胆囊多发结石伴胆囊炎。\n2、胆总管内多发小结石，肝内外胆管稍扩张。\n3、肝实质、胰腺、脾脏平扫未见确切异常，必要时增强检查。\n4、扫及：双肾囊肿、右肾盂旁囊肿可能。\n5、直肠下段Ca（mrT2N0M0），直肠系膜筋膜MRF（-），直肠壁外血管侵犯EMVI（-）。", "event_time": "2026-07-17T15:53:52", "event_type": "imaging", "snapshot_id": "SNAPSHOT-0000001" }, { 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"事件类型：imaging\n事件时间：2026-07-25T08:29:40\n检查时间：2026-07-25T08:29:40\n检查项目名称：胸部CT薄层平扫,上腹部CT薄层平扫（空腹）,盆腔CT薄层平扫（适度胀尿）\n检查类型：CT\n检查部位：胸部+上腹部+盆腔\n检查所见：双侧胸廓对称，胸壁软组织未见确切异常密度影。\n双肺透光度正常，双肺胸膜下区见片絮影；双肺少许条索影。右肺下叶背段（IM184）实性小结节影，约0.4cm。气管、左右主支气管、各叶和段支气管通畅，管壁未见增厚、狭窄征象，管腔内未见确切异常密度影。双侧肺门不大。\n纵隔居中，结构清晰，纵隔未见确切异常密度影及肿大淋巴结，增强后未见异常强化。心脏形态、大小正常，冠状动脉移行区、主动脉管壁见钙化灶。心脏瓣膜区未见确切异常钙化灶，心包未见确切异常。双侧胸膜稍增厚，双侧胸膜腔见确切积液征象。\n直肠（IM191）术后改变，术区高密度影，盆腔筋膜增厚肿胀，盆腔少量积液，右下腹造瘘后改变，盆腔引流后改变；膀胱充盈好，未见异常密度影；肝脏大小形态正常，肝实质未见异常密度影，肝、脾CT值未见倒置；肝内外胆管稍扩张。\n胆囊充盈尚可，囊壁周围稍模糊，囊内（IM126）多发高密度结节影。\n胰腺、脾脏大小形态正常，实质内未见异常密度影。\n腹腔未见积液征象；腹部大血管旁未见明显肿大淋巴结影；腹腔肠管未见异常扩张及明显气液平影。\n检查结论：较2026-07-17胸部片\n1、双肺散在纤维灶，新增双肺下叶少许炎性病变、胸膜下部分肺膨胀不全。\n2、右肺下叶背段小结节，LU-RADS 2类，较前相似。\n3、冠状动脉及主动脉钙化。\n4、双侧胸膜稍增厚，新增双侧胸腔少量积液。\n5、扫及甲状腺右侧叶低密度结节，请结合超声检查。\n较2026-07-16腹部片\n6、新增直肠术后改变，术区高密度影，盆腔筋膜增厚肿胀，盆腔少量积液，右下腹造瘘后改变，盆腔引流后改变，随诊。\n7、老年性子宫改变，膀胱未见异常。\n8、胆囊多发结石并慢性胆囊炎，较前相似。\n9、肝内外胆管稍扩张。\n10、胰腺、脾脏平扫未见明显异常。\n11、附及：右肾小结石，左肾点状钙化灶或结石；双肾少量囊肿可能。", "event_time": "2026-07-25T08:29:40", "event_type": "imaging", 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审核时间：2026-07-26\n再发报告：\n“直肠及肿瘤”腺癌，可见脉管侵犯，未见确切神经侵犯，肿瘤出芽Bd1级。\nZ[ID]-1:CD31(示血管),CK-Pan(示出芽),D2-40(示淋巴管),HER2(0),Ki-67(+，约70%),MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),PMS2(+),S100(示神经),p53(+，突变型)。", "event_time": "2026-07-27T15:49:15", "event_type": "imaging", "snapshot_id": "SNAPSHOT-0000001" }, { "available_time": null, "encounter_group_id": "ENCOUNTER_GROUP-0000002", "event_id": "EVENT-0000268", "event_status": "source_candidate_not_execution_truth", "event_text": "事件类型：medication_order\n事件时间：2026-07-14T13:58:15\n医嘱开始时间：2026-07-14T13:58:15\n医嘱结束时间：2026-07-14T13:58:24\n医嘱名称：硫酸镁钠钾口服用浓溶液(177ml/瓶)×2瓶 177ml 口服给药 二次\n商品名：硫酸镁钠钾口服用浓溶液\n频次：二次\n用药途径：口服给药\n药品规格：177ml/瓶\n单次剂量单位：ml", "event_time": "2026-07-14T13:58:15", "event_type": "medication_order", "snapshot_id": "SNAPSHOT-0000001" }, { "available_time": null, "encounter_group_id": "ENCOUNTER_GROUP-0000002", "event_id": "EVENT-0000269", "event_status": "source_candidate_not_execution_truth", "event_text": "事件类型：medication_order\n事件时间：2026-07-15T09:48:56\n医嘱开始时间：2026-07-15T09:48:56\n医嘱结束时间：2026-07-15T09:49:01\n医嘱名称：(集)二甲硅油散 0.3g 口服给药 st\n商品名：(集)二甲硅油散\n频次：st\n用药途径：口服给药\n药品规格：5g:0.3g(2.5g)/瓶\n单次剂量单位：g", "event_time": "2026-07-15T09:48:56", "event_type": "medication_order", "snapshot_id": "SNAPSHOT-0000001" }, { "available_time": null, "encounter_group_id": "ENCOUNTER_GROUP-0000002", "event_id": "EVENT-0000270", "event_status": "source_candidate_not_execution_truth", "event_text": "事件类型：medication_order\n事件时间：2026-07-15T16:44:40\n医嘱开始时间：2026-07-15T16:44:40\n医嘱结束时间：2026-07-15T16:44:44\n医嘱名称：(基/500ml)10%葡萄糖注射液(科伦双阀）(500ml:50g/瓶)×1瓶 500ml 静脉输液 立即 30-50滴/分\n商品名：(基/500ml)10%葡萄糖注射液(科伦双阀）\n频次：立即\n用药途径：静脉输液\n药品规格：500ml:50g/瓶\n单次剂量单位：ml", "event_time": "2026-07-15T16:44:40", "event_type": "medication_order", "snapshot_id": "SNAPSHOT-0000001" }, { "available_time": null, "encounter_group_id": "ENCOUNTER_GROUP-0000002", "event_id": "EVENT-0000271", "event_status": 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"事件类型：discharge_outcome\n事件时间：2026-07-29T08:08:16\n入院诊断：直肠肿物；高血压\n出院诊断：主要诊断：直肠癌（T1N1M0 ⅢA期） 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高血压\n诊断依据：1.直肠肿物，诊断依据：患者因“便血1天”入院。专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂；2.高血压，诊断依据：结合既往史诊断。\n鉴别诊断：内痔：内痔早期以出血为主要表现，颜色多鲜红，不伴肛门疼痛，可伴有肛门内肿物脱出，肛门镜下可见齿线处粘膜充盈明显，部分齿线消失。内痔痔核为曲张静脉丛，呈桑葚状或结节状突起，颜色紫暗或鲜红。各痔核间常有明显界线或正常的粘膜组织。\n诊疗计划：1、肛肠科护理常规、二级护理、低盐饮食；2、完善血常规、凝血功能、生化检查、感染性标志物、大小便常规、心电图、心脏彩超、颈部血管彩超等；3、完善肠镜检查。", "retrieval_score": "1.0", "step_id": "STEP-0000003", "target_id": "DOCUMENT-0000003", "target_type": "clinical_document" }, { "cutoff_check": "unknown_source_availability", "result_id": "RESULT-0000004", "result_rank": "1", "result_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-14T16:54:51\n文档标题：首次病程记录\n文档类型：首次病程记录\n文档内容：2026-07-14 16:54　　　　　首次病程记录\n患者A，女，80岁，无业人员，因“便血1天”于2026-07-14入院。\n一、病史特点：\n1.患者老年女性，起病急、病程短。\n2.以“便血1天”为主要临床表现入院。\n3.既往史：既往既往一般，患高血压20+年，最高达150/？mmHg，目前服用降压药替米沙坦片，，否认心脏病史,否认糖尿病,否认哮喘,20+年前脑梗死，口服阿司匹林肠溶片,否认精神疾病史,否认肝炎，否认结核，否认疟疾，白内障手术，否认外伤史，否认输血史。\n4.查体：体温36.5℃、脉搏64次/分、呼吸20次/分、血压130/78mmHg，生命体征平稳，心肺腹未见明显阳性体征。专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂，内痔充血。\n5.辅助检查：-\n二、初步诊断：直肠肿物 高血压\n三、诊断依据：\n1.直肠肿物，诊断依据：患者因“便血1天”入院。专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂；\n2.高血压，诊断依据：结合既往史诊断。\n四、鉴别诊断：\n内痔：内痔早期以出血为主要表现，颜色多鲜红，不伴肛门疼痛，可伴有肛门内肿物脱出，肛门镜下可见齿线处粘膜充盈明显，部分齿线消失。内痔痔核为曲张静脉丛，呈桑葚状或结节状突起，颜色紫暗或鲜红。各痔核间常有明显界线或正常的粘膜组织。\n五、入院病情评估：患者生命体征平稳，意识清楚，自主能力正常，告知患者及家属可能疾病诊断、疾病诊疗方法、风险及转归可能，需要24h留陪。入院VTE评分3分，出血风险低危，暂无特殊处理，嘱患者尽早活动。\n六、诊疗计划：1、肛肠科护理常规、二级护理、低盐饮食；2、完善血常规、凝血功能、生化检查、感染性标志物、大小便常规、心电图、心脏彩超、颈部血管彩超等；3、完善肠镜检查。\n医师签名：医生I", "retrieval_score": "1.0", "step_id": "STEP-0000004", "target_id": "DOCUMENT-0000004", "target_type": "clinical_document" }, { "cutoff_check": "unknown_source_availability", "result_id": "RESULT-0000005", "result_rank": "1", "result_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-15T08:08:43\n文档标题：医生I职称B首次查房记录\n文档类型：（首次）查房记录\n文档内容：2026-07-15 08:08　　　　　医生I职称B首次查房记录\n 今医生I职称B查看病人及总结病史特点如下：患者老年女性，起病急、病程短。“便血1天”入院。既往史：既往一般，患高血压20+年，最高达150/？mmHg，目前服用降压药替米沙坦片，否认心脏病史,否认糖尿病,否认哮喘,20+年前脑梗死，口服阿司匹林肠溶片,否认精神疾病史,否认肝炎，否认结核，否认疟疾，白内障手术。查体:肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂，内痔充血。辅助检查 :2026-07-14 心脏彩超+心功能,彩超计算机图文报告,左房增、室间隔基底段增厚、主动脉瓣轻度反流、2026-07-14 颈部血管(含双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧椎动脉),彩超计算机图文报告,头臂干分叉处斑块形成。目前诊断:直肠肿物，高血压。诊断依据：1.直肠肿物，诊断依据：患者因“便血1天”入院。专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂；2.高血压，诊断依据：结合既往史诊断。鉴别诊断:内痔：内痔早期以出血为主要表现，颜色多鲜红，不伴肛门疼痛，可伴有肛门内肿物脱出，肛门镜下可见齿线处粘膜充盈明显，部分齿线消失。内痔痔核为曲张静脉丛，呈桑葚状或结节状突起，颜色紫暗或鲜红。各痔核间常有明显界线或正常的粘膜组织。查房指示： 1、完善结肠镜检查等。2、明确手术禁忌，积极术前准备，择期行手术治疗。3、术后养成良好饮食排便习惯。4、注意讲明白手术方案及风险。\n医师签名:医生I", "retrieval_score": "1.0", "step_id": "STEP-0000005", "target_id": "DOCUMENT-0000005", "target_type": "clinical_document" }, { "cutoff_check": "unknown_source_availability", "result_id": "RESULT-0000006", "result_rank": "2", "result_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-18T15:08:30\n文档标题：医生C职称B查房记录(首次)\n文档类型：（首次）查房记录\n文档内容：2026-07-18 15:08　　　　　医生C职称B查房记录(首次)\n 今医生C职称B查看病人及总结病史特点如下：患者A，女，80岁，因“便血1天”于2026-07-14入院。查体:肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂，内痔充血。辅助检查 :2026-07-14 心脏彩超+心功能,彩超计算机图文报告,左房增、室间隔基底段增厚、主动脉瓣轻度反流、2026-07-14 颈部血管(含双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧椎动脉),彩超计算机图文报告,头臂干分叉处斑块形成。2026-07-16 上腹+下腹+盆腔CT薄层平扫+薄层增强+能量成像（空腹+适度胀尿）,能量成像（CT平扫）（加收）,能量成像（CT增强）（加收）,CT薄层平扫（加收）,CT薄层增强（加收）,1、直肠中下段壁增厚，病灶与正常肠壁分界不清，浆膜面光滑，周围脂肪间隙清晰，建议结合肠镜。2、胆囊多发结石并慢性胆囊炎。3、肝内外胆管稍扩张。4、右肾小结石，左肾点状钙化灶或结石；双肾少量囊肿。5、膀胱充盈欠佳。6、回盲部及部分升结肠壁可疑不均匀增厚或充盈不佳，增强未见明显异常强化，建议结合镜检。7、胰腺、脾脏、双肾上腺、子宫及双侧附件CT平扫及增强未见明显异常。8、腹腔系膜局部密度稍增高并散在小淋巴结影。2026-07-16 快速石蜡切片检查与诊断,“直肠近肛门隆起中央”小活检组织，查见腺癌。目前诊断: 直肠恶性肿瘤，高血压，头臂干分叉处斑块。诊断依据：结合患者主诉、查体及辅助检查可诊断。鉴别诊断:1.内痔：内痔早期以出血为主要表现，颜色多鲜红，不伴肛门疼痛，可伴有肛门内肿物脱出，肛门镜下可见齿线处粘膜充盈明显，部分齿线消失。内痔痔核为曲张静脉丛，呈桑葚状或结节状突起，颜色紫暗或鲜红。各痔核间常有明显界线或正常的粘膜组织。2.直肠息肉：此病可有大便不适，也可以是便血，有些患者还伴有脓血便，目前结肠镜及活检结果不支持。3.溃疡性结直肠炎：本病以腹泻、黏液便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛等为主要症状，目前肠镜结果不支持。查房指示：完善术前检查，给与对症治疗，限期手术治疗。\n医师签名:医生C", "retrieval_score": "0.9", "step_id": "STEP-0000005", "target_id": "DOCUMENT-0000009", "target_type": "clinical_document" }, { "cutoff_check": "unknown_source_availability", "result_id": "RESULT-0000007", "result_rank": "1", "result_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-16T12:06:48\n文档标题：医生P职称C首次查房记录\n文档类型：（首次）查房记录\n文档内容：2026-07-16 12:06　　　　　医生P职称C首次查房记录\n 医生P职称C查房，患者老年女性，起病急、病程短。“便血1天”入院。既往史：既往一般，患高血压20+年，最高达150/？mmHg，目前服用降压药替米沙坦片，否认心脏病史,否认糖尿病,否认哮喘,20+年前脑梗死，口服阿司匹林肠溶片,白内障手术。查体:肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂，内痔充血。辅助检查:2026-07-16 上腹+下腹+盆腔CT薄层平扫+薄层增强+能量成像（空腹+适度胀尿）,能量成像（CT平扫）（加收）,能量成像（CT增强）（加收）,CT薄层平扫（加收）,CT薄层增强（加收）,1、直肠中下段壁增厚，病灶与正常肠壁分界不清，浆膜面光滑，周围脂肪间隙清晰，建议结合肠镜。2、胆囊多发结石并慢性胆囊炎。3、肝内外胆管稍扩张。4、右肾小结石，左肾点状钙化灶或结石；双肾少量囊肿。5、膀胱充盈欠佳。6、回盲部及部分升结肠壁可疑不均匀增厚或充盈不佳，增强未见明显异常强化，建议结合镜检。7、胰腺、脾脏、双肾上腺、子宫及双侧附件CT平扫及增强未见明显异常。8、腹腔系膜局部密度稍增高并散在小淋巴结影。2026-07-16 快速石蜡切片检查与诊断,“直肠近肛门隆起中央”小活检组织，查见腺癌。目前诊断: 直肠肿物 高血压。诊断依据：1.直肠恶性肿瘤，诊断依据：患者因“便血1天”入院。专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂；2.高血压，诊断依据：结合既往史诊断。鉴别诊断:内痔：内痔早期以出血为主要表现，颜色多鲜红，不伴肛门疼痛，可伴有肛门内肿物脱出，肛门镜下可见齿线处粘膜充盈明显，部分齿线消失。内痔痔核为曲张静脉丛，呈桑葚状或结节状突起，颜色紫暗或鲜红。各痔核间常有明显界线或正常的粘膜组织。诊疗计划:1、告知患者家属病情；2.患者家属要求转科治疗。\n医师签名：医生P/医生I", "retrieval_score": "1.0", "step_id": "STEP-0000006", "target_id": "DOCUMENT-0000006", "target_type": "clinical_document" }, { "cutoff_check": "unknown_source_availability", "result_id": "RESULT-0000008", "result_rank": "2", "result_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-18T17:09:18\n文档标题：日常病程记录\n文档类型：日常病程记录\n文档内容：2026-07-18 17:09　　　　　日常病程记录\n 今日查房，患者诉轻微排便不适，无明显咳嗽咳痰，无畏寒发热，无胸闷气喘心悸等不适，小便可。查体情况：心律齐，未闻及杂音，肺部呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，腹软，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，未触及包块。全腹部无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣4-5次/分。辅助检查情况：2026-07-14，血常规:大型血小板比率 50.3(%)↑，平均血小板体积 13.6(fL)↑；2026-07-14，凝血功能:活化部分凝血活酶时间 23.3(sec)↓；2026-07-04，生化全套:总蛋白 60.4(g/L)↓，白蛋白 39.5(g/L)↓，总胆红素 22.4(umol/L)↑，直接胆红素 4.9(umol/L)↑，间接胆红素 17.5(umol/L)↑；诊疗计划：继续完善术前相关检查，给予对症治疗。\n医师签名：医生C", "retrieval_score": "0.9", "step_id": "STEP-0000006", "target_id": "DOCUMENT-0000010", "target_type": "clinical_document" }, { "cutoff_check": "unknown_source_availability", "result_id": "RESULT-0000009", "result_rank": "1", "result_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-17T09:12:53\n文档标题：转出记录\n文档类型：转科记录\n文档内容：2026-07-17 09:12　　　　　转出记录\n患者A，女，80岁，因便血1天于2026-07-14入院。\n入院科室：肛肠科，转出日期：2026-07-17 08:13。转入科室：胃肠外科一病区，已住院3天。\n入院情况：患者A，女，80岁，无业人员，因“便血1天”于2026-07-14入院。专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂，内痔充血。\n入院诊断：直肠肿物，高血压。\n诊疗经过：入院后完善相关检查，2026-07-14 心脏彩超+心功能,彩超计算机图文报告,左房增、室间隔基底段增厚、主动脉瓣轻度反流、2026-07-14 颈部血管(含双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧椎动脉),彩超计算机图文报告,头臂干分叉处斑块形成。2026-07-16 上腹+下腹+盆腔CT薄层平扫+薄层增强+能量成像（空腹+适度胀尿）,能量成像（CT平扫）（加收）,能量成像（CT增强）（加收）,CT薄层平扫（加收）,CT薄层增强（加收）。1、直肠中下段壁增厚，病灶与正常肠壁分界不清，浆膜面光滑，周围脂肪间隙清晰，建议结合肠镜。2、胆囊多发结石并慢性胆囊炎。3、肝内外胆管稍扩张。4、右肾小结石，左肾点状钙化灶或结石；双肾少量囊肿。5、膀胱充盈欠佳。6、回盲部及部分升结肠壁可疑不均匀增厚或充盈不佳，增强未见明显异常强化，建议结合镜检。7、胰腺、脾脏、双肾上腺、子宫及双侧附件CT平扫及增强未见明显异常。8、腹腔系膜局部密度稍增高并散在小淋巴结影。2026-07-16 快速石蜡切片检查与诊断,“直肠近肛门隆起中央”小活检组织，查见腺癌；患者家属商量后，要求转入胃肠外科一病区进一步治疗。\n目前情况：患者一般情况可。\n转出诊断：直肠恶性肿瘤，高血压，头臂干分叉处斑块。\n转科目的：进一步治疗。\n注意事项：遵贵科。\n医师签名：医生I", "retrieval_score": "1.0", "step_id": "STEP-0000007", "target_id": "DOCUMENT-0000007", "target_type": "clinical_document" }, { "cutoff_check": "unknown_source_availability", "result_id": "RESULT-0000010", "result_rank": "2", "result_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-19T09:10:54\n文档标题：医生H职称C查房记录(首次)\n文档类型：（首次）查房记录\n文档内容：2026-07-19 09:10　　　　　医生H职称C查房记录(首次)\n 医生H职称C查房：老年女性，因“便血1天”于2026-07-14入院。查体:肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂，内痔充血。辅助检查:2026-07-14 心脏彩超+心功能,彩超计算机图文报告,左房增、室间隔基底段增厚、主动脉瓣轻度反流、2026-07-14 颈部血管(含双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧椎动脉),彩超计算机图文报告,头臂干分叉处斑块形成。2026-07-16 上腹+下腹+盆腔CT薄层平扫+薄层增强+能量成像（空腹+适度胀尿）,能量成像（CT平扫）（加收）,能量成像（CT增强）（加收）,CT薄层平扫（加收）,CT薄层增强（加收）。1、直肠中下段壁增厚，病灶与正常肠壁分界不清，浆膜面光滑，周围脂肪间隙清晰，建议结合肠镜。2、胆囊多发结石并慢性胆囊炎。3、肝内外胆管稍扩张。4、右肾小结石，左肾点状钙化灶或结石；双肾少量囊肿。5、膀胱充盈欠佳。6、回盲部及部分升结肠壁可疑不均匀增厚或充盈不佳，增强未见明显异常强化，建议结合镜检。7、胰腺、脾脏、双肾上腺、子宫及双侧附件CT平扫及增强未见明显异常。8、腹腔系膜局部密度稍增高并散在小淋巴结影。2026-07-16 快速石蜡切片检查与诊断,“直肠近肛门隆起中央”小活检组织，查见腺癌。目前诊断: 直肠恶性肿瘤，高血压，头臂干分叉处斑块。诊断依据：结合患者主诉、查体及辅助检查可诊断。鉴别诊断:1.内痔：内痔早期以出血为主要表现，颜色多鲜红，不伴肛门疼痛，可伴有肛门内肿物脱出，肛门镜下可见齿线处粘膜充盈明显，部分齿线消失。内痔痔核为曲张静脉丛，呈桑葚状或结节状突起，颜色紫暗或鲜红。各痔核间常有明显界线或正常的粘膜组织。2.直肠息肉：此病可有大便不适，也可以是便血，有些患者还伴有脓血便，目前结肠镜及活检结果不支持。3.溃疡性结直肠炎：本病以腹泻、黏液便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛等为主要症状，目前肠镜结果不支持。诊疗计划:目前治疗方案：1、保守治疗：可选择行放化疗等保守治疗，但可能患者对保守治疗效果差，肿瘤继续出血、梗阻，耽误手术时机等。2、手术治疗：解决肿瘤引起的出血、梗阻等症状，切除肿瘤后延迟生命，但需要承担手术风险，术后根据病检结果决定是否进一步行放化疗。与患者及其家属充分沟通，交代治疗方式及风险。继续完善入院术前相关检查，等待检查结果。患者诉轻微排便不适，给予对症治疗，指导患者加强肺功能锻炼。\n医师签名：医生H/医生C", "retrieval_score": "0.9", "step_id": "STEP-0000007", "target_id": "DOCUMENT-0000011", "target_type": "clinical_document" }, { "cutoff_check": "unknown_source_availability", "result_id": "RESULT-0000011", "result_rank": "1", "result_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-17T10:40:05\n文档标题：转入记录\n文档类型：转科记录\n文档内容：2026-07-17 10:40　　　　　转入记录\n患者A，女，80岁，因“便血1天”于2026-07-14入院。\n入院科室：肛肠科，转入日期：2026-07-17 09:41。转入科室：胃肠外科一病区 已住院3天\n入院情况：患者A，女，80岁，因“便血1天”于2026-07-14入院。专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂，内痔充血。\n入院诊断：直肠肿物，高血压。\n诊疗经过：入院后完善相关检查，2026-07-14 心脏彩超+心功能,彩超计算机图文报告,左房增、室间隔基底段增厚、主动脉瓣轻度反流、2026-07-14 颈部血管(含双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧椎动脉),彩超计算机图文报告,头臂干分叉处斑块形成。2026-07-16 上腹+下腹+盆腔CT薄层平扫+薄层增强+能量成像（空腹+适度胀尿）,能量成像（CT平扫）（加收）,能量成像（CT增强）（加收）,CT薄层平扫（加收）,CT薄层增强（加收）,1、直肠中下段壁增厚，病灶与正常肠壁分界不清，浆膜面光滑，周围脂肪间隙清晰，建议结合肠镜。2、胆囊多发结石并慢性胆囊炎。3、肝内外胆管稍扩张。4、右肾小结石，左肾点状钙化灶或结石；双肾少量囊肿。5、膀胱充盈欠佳。6、回盲部及部分升结肠壁可疑不均匀增厚或充盈不佳，增强未见明显异常强化，建议结合镜检。7、胰腺、脾脏、双肾上腺、子宫及双侧附件CT平扫及增强未见明显异常。8、腹腔系膜局部密度稍增高并散在小淋巴结影。2026-07-16 快速石蜡切片检查与诊断,“直肠近肛门隆起中央”小活检组织，查见腺癌；患者家属商量后，要求转入胃肠外科一病区进一步治疗。\n目前情况：患者一般情况可。\n转入诊断：直肠恶性肿瘤，高血压，头臂干分叉处斑块。\n诊疗计划：完善术前检查，给与对症治疗，限期手术治疗。\n医师签名：医生C", "retrieval_score": "1.0", "step_id": "STEP-0000008", "target_id": "DOCUMENT-0000008", "target_type": "clinical_document" }, { "cutoff_check": "unknown_source_availability", "result_id": "RESULT-0000012", "result_rank": "2", "result_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-19T15:13:08\n文档标题：日常病程记录\n文档类型：日常病程记录\n文档内容：2026-07-19 15:13　　　　　日常病程记录\n 今日查看患者，精神、饮食、睡眠可，轻微排便不适，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无胸闷气喘心悸等特殊不适，小便可。查体情况：心脏未见明显异常，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，腹软，未见肠型及蠕动波，全腹无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，未触及包块，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣4-5次/分。辅助检查情况：2026-07-14 颈部血管(含双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧椎动脉),彩超计算机图文报告,头臂干分叉处斑块形成。2026-07-14 心脏彩超+心功能,彩超计算机图文报告,左房增大；室间隔基底段增厚；主动脉瓣轻度反流。2026-07-15 无感觉电子结肠直肠镜检查,直肠LST（中央隆起区域性质？）；直肠息肉；内镜色素NBI、靛胭脂染色检查术。2026-07-16 快速石蜡切片检查与诊断,“直肠近肛门隆起中央”小活检组织，查见腺癌。2026-07-16 上腹+下腹+盆腔CT薄层平扫+薄层增强+能量成像（空腹+适度胀尿）,能量成像（CT平扫）（加收）,能量成像（CT增强）（加收）,CT薄层平扫（加收）,CT薄层增强（加收）。1、直肠中下段壁增厚，病灶与正常肠壁分界不清，浆膜面光滑，周围脂肪间隙清晰，建议结合肠镜。2、胆囊多发结石并慢性胆囊炎。3、肝内外胆管稍扩张。4、右肾小结石，左肾点状钙化灶或结石；双肾少量囊肿。5、膀胱充盈欠佳。6、回盲部及部分升结肠壁可疑不均匀增厚或充盈不佳，增强未见明显异常强化，建议结合镜检。7、胰腺、脾脏、双肾上腺、子宫及双侧附件CT平扫及增强未见明显异常。8、腹腔系膜局部密度稍增高并散在小淋巴结影。2026-07-17 常规心电图+十二通道加收,1.窦性心律；2.T波改变。2026-07-18 上腹部MR平扫+DWI+胰胆管薄层扫描成像（MRCP),直肠MR平扫+DWI+增强高分辨薄层扫描,MR平扫特殊方式成像,MR增强特殊方式成像。1、胆囊多发结石伴胆囊炎。2、胆总管内多发小结石，肝内外胆管稍扩张。3、肝实质、胰腺、脾脏平扫未见确切异常，必要时增强检查。4、扫及：双肾囊肿、右肾盂旁囊肿可能。5、直肠下段Ca（mrT2N0M0），直肠系膜筋膜MRF（-），直肠壁外血管侵犯EMVI（-）。2026-07-18 胸部CT薄层平扫+薄层增强+能量成像,能量成像（CT平扫）（加收）,能量成像（CT增强）（加收）,CT薄层平扫（加收）,CT薄层增强（加收）,1、双肺散在纤维灶，胸膜下坠积效应，较前相似。2、右肺下叶背段小结节，LU-RADS 2类，较前部分结节此次未见显示。3、冠状动脉及主动脉钙化。4、双侧胸膜稍增厚。5、扫及胆囊结石可能；甲状腺右侧叶低密度结节，请结合超声检查。诊疗计划：给予对症治疗，指导肺部功", "retrieval_score": "0.9", "step_id": "STEP-0000008", "target_id": "DOCUMENT-0000012", "target_type": "clinical_document" }, { "cutoff_check": "unknown_source_availability", "result_id": "RESULT-0000013", "result_rank": "1", "result_text": "事件类型：laboratory\n事件时间：2026-07-14T15:59:30\n检验时间：2026-07-14T15:59:30\n检验套餐名称：血常规\n检验标本：全血\n检验项目中文名称：*平均红细胞血红蛋白量\n检验定量结果：31.5\n检验单位：pg\n参考范围：27-34", "retrieval_score": "1.0", "step_id": "STEP-0000009", "target_id": "EVENT-0000009", "target_type": "clinical_event" }, { "cutoff_check": "unknown_source_availability", "result_id": "RESULT-0000014", 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"文书类型：入院记录\n记录时间：2026-07-14T13:46:27\n主诉：便血1天\n现病史：患者于入院前1天出现便血，量多，呈暗红色，昨日解便7次，不伴腹痛，今为求进一步治疗，遂至我科门诊就诊，门诊以“大便习惯改变”收治入院。一般情况：神清、精神可，胃纳可，夜寐安，小便通畅，大便情况如上所述。\n既往史：既往一般，患高血压20+年，最高达150/？mmHg，目前服用降压药替米沙坦片，否认心脏病史,否认糖尿病,否认哮喘,20+年前脑梗死，口服阿司匹林肠溶片,否认精神疾病史,否认肝炎，否认结核，否认疟疾，白内障手术，否认外伤史，否认输血史，过敏原：否认， 过敏症状：无，预防接种史不详。\n过敏史：无食物药物过敏史。\n体格检查：体温：36.5℃，脉搏：64次/分，呼吸：20次/分，血压：130/78mmHg,身高：155cm，体重：65kg\n专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂，内痔充血。\n检查检验/辅助检查：—\n入院诊断：初步诊断：\n西医诊断\n1.直肠肿物\n2.高血压\n修正诊断：\n西医诊断：\n1.直肠癌\n2.低蛋白血症\n3.高血压\n4.动脉粥样硬化\n5.胆囊结石伴慢性胆囊炎\n6.胆总管结石\n7.肾结石\n8.单纯性肾囊肿", "claim_id": "CLAIM-0000002", "cutoff_check": "unknown_source_availability", "target_id": "DOCUMENT-0000002", "target_type": "clinical_document" }, { "citation_end": "699", "citation_id": "CITATION-0000003", "citation_start": "0", "citation_text": "文书类型：首次病程记录\n记录时间：2026-07-14T16:54:51\n病例特点：1.患者老年女性，起病急、病程短。\n2.以“便血1天”为主要临床表现入院。\n3.既往史：既往一般，患高血压20+年，最高达150/？mmHg，目前服用降压药替米沙坦片，否认心脏病史,否认糖尿病,否认哮喘,20+年前脑梗死，口服阿司匹林肠溶片,否认精神疾病史,否认肝炎，否认结核，否认疟疾，白内障手术，否认外伤史，否认输血史。\n4.查体：体温36.5℃、脉搏64次/分、呼吸20次/分、血压130/78mmHg，生命体征平稳，心肺腹未见明显阳性体征。专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂，内痔充血。\n5.辅助检查：-\n入院诊断：直肠肿物 高血压\n诊断依据：1.直肠肿物，诊断依据：患者因“便血1天”入院。专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂；2.高血压，诊断依据：结合既往史诊断。\n鉴别诊断：内痔：内痔早期以出血为主要表现，颜色多鲜红，不伴肛门疼痛，可伴有肛门内肿物脱出，肛门镜下可见齿线处粘膜充盈明显，部分齿线消失。内痔痔核为曲张静脉丛，呈桑葚状或结节状突起，颜色紫暗或鲜红。各痔核间常有明显界线或正常的粘膜组织。\n诊疗计划：1、肛肠科护理常规、二级护理、低盐饮食；2、完善血常规、凝血功能、生化检查、感染性标志物、大小便常规、心电图、心脏彩超、颈部血管彩超等；3、完善肠镜检查。", "claim_id": "CLAIM-0000003", "cutoff_check": "unknown_source_availability", "target_id": "DOCUMENT-0000003", "target_type": "clinical_document" }, { "citation_end": "920", "citation_id": "CITATION-0000004", "citation_start": "0", "citation_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-14T16:54:51\n文档标题：首次病程记录\n文档类型：首次病程记录\n文档内容：2026-07-14 16:54　　　　　首次病程记录\n患者A，女，80岁，无业人员，因“便血1天”于2026-07-14入院。\n一、病史特点：\n1.患者老年女性，起病急、病程短。\n2.以“便血1天”为主要临床表现入院。\n3.既往史：既往既往一般，患高血压20+年，最高达150/？mmHg，目前服用降压药替米沙坦片，，否认心脏病史,否认糖尿病,否认哮喘,20+年前脑梗死，口服阿司匹林肠溶片,否认精神疾病史,否认肝炎，否认结核，否认疟疾，白内障手术，否认外伤史，否认输血史。\n4.查体：体温36.5℃、脉搏64次/分、呼吸20次/分、血压130/78mmHg，生命体征平稳，心肺腹未见明显阳性体征。专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂，内痔充血。\n5.辅助检查：-\n二、初步诊断：直肠肿物 高血压\n三、诊断依据：\n1.直肠肿物，诊断依据：患者因“便血1天”入院。专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂；\n2.高血压，诊断依据：结合既往史诊断。\n四、鉴别诊断：\n内痔：内痔早期以出血为主要表现，颜色多鲜红，不伴肛门疼痛，可伴有肛门内肿物脱出，肛门镜下可见齿线处粘膜充盈明显，部分齿线消失。内痔痔核为曲张静脉丛，呈桑葚状或结节状突起，颜色紫暗或鲜红。各痔核间常有明显界线或正常的粘膜组织。\n五、入院病情评估：患者生命体征平稳，意识清楚，自主能力正常，告知患者及家属可能疾病诊断、疾病诊疗方法、风险及转归可能，需要24h留陪。入院VTE评分3分，出血风险低危，暂无特殊处理，嘱患者尽早活动。\n六、诊疗计划：1、肛肠科护理常规、二级护理、低盐饮食；2、完善血常规、凝血功能、生化检查、感染性标志物、大小便常规、心电图、心脏彩超、颈部血管彩超等；3、完善肠镜检查。\n医师签名：医生I", "claim_id": "CLAIM-0000004", "cutoff_check": 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1、完善结肠镜检查等。2、明确手术禁忌，积极术前准备，择期行手术治疗。3、术后养成良好饮食排便习惯。4、注意讲明白手术方案及风险。\n医师签名:医生I", "claim_id": "CLAIM-0000005", "cutoff_check": "unknown_source_availability", "target_id": "DOCUMENT-0000005", "target_type": "clinical_document" }, { "citation_end": "1017", "citation_id": "CITATION-0000006", "citation_start": "0", "citation_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-18T15:08:30\n文档标题：医生C职称B查房记录(首次)\n文档类型：（首次）查房记录\n文档内容：2026-07-18 15:08　　　　　医生C职称B查房记录(首次)\n 今医生C职称B查看病人及总结病史特点如下：患者A，女，80岁，因“便血1天”于2026-07-14入院。查体:肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂，内痔充血。辅助检查 :2026-07-14 心脏彩超+心功能,彩超计算机图文报告,左房增、室间隔基底段增厚、主动脉瓣轻度反流、2026-07-14 颈部血管(含双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧椎动脉),彩超计算机图文报告,头臂干分叉处斑块形成。2026-07-16 上腹+下腹+盆腔CT薄层平扫+薄层增强+能量成像（空腹+适度胀尿）,能量成像（CT平扫）（加收）,能量成像（CT增强）（加收）,CT薄层平扫（加收）,CT薄层增强（加收）,1、直肠中下段壁增厚，病灶与正常肠壁分界不清，浆膜面光滑，周围脂肪间隙清晰，建议结合肠镜。2、胆囊多发结石并慢性胆囊炎。3、肝内外胆管稍扩张。4、右肾小结石，左肾点状钙化灶或结石；双肾少量囊肿。5、膀胱充盈欠佳。6、回盲部及部分升结肠壁可疑不均匀增厚或充盈不佳，增强未见明显异常强化，建议结合镜检。7、胰腺、脾脏、双肾上腺、子宫及双侧附件CT平扫及增强未见明显异常。8、腹腔系膜局部密度稍增高并散在小淋巴结影。2026-07-16 快速石蜡切片检查与诊断,“直肠近肛门隆起中央”小活检组织，查见腺癌。目前诊断: 直肠恶性肿瘤，高血压，头臂干分叉处斑块。诊断依据：结合患者主诉、查体及辅助检查可诊断。鉴别诊断:1.内痔：内痔早期以出血为主要表现，颜色多鲜红，不伴肛门疼痛，可伴有肛门内肿物脱出，肛门镜下可见齿线处粘膜充盈明显，部分齿线消失。内痔痔核为曲张静脉丛，呈桑葚状或结节状突起，颜色紫暗或鲜红。各痔核间常有明显界线或正常的粘膜组织。2.直肠息肉：此病可有大便不适，也可以是便血，有些患者还伴有脓血便，目前结肠镜及活检结果不支持。3.溃疡性结直肠炎：本病以腹泻、黏液便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛等为主要症状，目前肠镜结果不支持。查房指示：完善术前检查，给与对症治疗，限期手术治疗。\n医师签名:医生C", "claim_id": "CLAIM-0000005", "cutoff_check": "unknown_source_availability", "target_id": "DOCUMENT-0000009", "target_type": "clinical_document" }, { "citation_end": "968", "citation_id": "CITATION-0000007", "citation_start": "0", "citation_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-16T12:06:48\n文档标题：医生P职称C首次查房记录\n文档类型：（首次）查房记录\n文档内容：2026-07-16 12:06　　　　　医生P职称C首次查房记录\n 医生P职称C查房，患者老年女性，起病急、病程短。“便血1天”入院。既往史：既往一般，患高血压20+年，最高达150/？mmHg，目前服用降压药替米沙坦片，否认心脏病史,否认糖尿病,否认哮喘,20+年前脑梗死，口服阿司匹林肠溶片,白内障手术。查体:肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂，内痔充血。辅助检查:2026-07-16 上腹+下腹+盆腔CT薄层平扫+薄层增强+能量成像（空腹+适度胀尿）,能量成像（CT平扫）（加收）,能量成像（CT增强）（加收）,CT薄层平扫（加收）,CT薄层增强（加收）,1、直肠中下段壁增厚，病灶与正常肠壁分界不清，浆膜面光滑，周围脂肪间隙清晰，建议结合肠镜。2、胆囊多发结石并慢性胆囊炎。3、肝内外胆管稍扩张。4、右肾小结石，左肾点状钙化灶或结石；双肾少量囊肿。5、膀胱充盈欠佳。6、回盲部及部分升结肠壁可疑不均匀增厚或充盈不佳，增强未见明显异常强化，建议结合镜检。7、胰腺、脾脏、双肾上腺、子宫及双侧附件CT平扫及增强未见明显异常。8、腹腔系膜局部密度稍增高并散在小淋巴结影。2026-07-16 快速石蜡切片检查与诊断,“直肠近肛门隆起中央”小活检组织，查见腺癌。目前诊断: 直肠肿物 高血压。诊断依据：1.直肠恶性肿瘤，诊断依据：患者因“便血1天”入院。专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂；2.高血压，诊断依据：结合既往史诊断。鉴别诊断:内痔：内痔早期以出血为主要表现，颜色多鲜红，不伴肛门疼痛，可伴有肛门内肿物脱出，肛门镜下可见齿线处粘膜充盈明显，部分齿线消失。内痔痔核为曲张静脉丛，呈桑葚状或结节状突起，颜色紫暗或鲜红。各痔核间常有明显界线或正常的粘膜组织。诊疗计划:1、告知患者家属病情；2.患者家属要求转科治疗。\n医师签名：医生P/医生I", "claim_id": "CLAIM-0000006", "cutoff_check": "unknown_source_availability", "target_id": "DOCUMENT-0000006", 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09:12　　　　　转出记录\n患者A，女，80岁，因便血1天于2026-07-14入院。\n入院科室：肛肠科，转出日期：2026-07-17 08:13。转入科室：胃肠外科一病区，已住院3天。\n入院情况：患者A，女，80岁，无业人员，因“便血1天”于2026-07-14入院。专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂，内痔充血。\n入院诊断：直肠肿物，高血压。\n诊疗经过：入院后完善相关检查，2026-07-14 心脏彩超+心功能,彩超计算机图文报告,左房增、室间隔基底段增厚、主动脉瓣轻度反流、2026-07-14 颈部血管(含双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧椎动脉),彩超计算机图文报告,头臂干分叉处斑块形成。2026-07-16 上腹+下腹+盆腔CT薄层平扫+薄层增强+能量成像（空腹+适度胀尿）,能量成像（CT平扫）（加收）,能量成像（CT增强）（加收）,CT薄层平扫（加收）,CT薄层增强（加收）。1、直肠中下段壁增厚，病灶与正常肠壁分界不清，浆膜面光滑，周围脂肪间隙清晰，建议结合肠镜。2、胆囊多发结石并慢性胆囊炎。3、肝内外胆管稍扩张。4、右肾小结石，左肾点状钙化灶或结石；双肾少量囊肿。5、膀胱充盈欠佳。6、回盲部及部分升结肠壁可疑不均匀增厚或充盈不佳，增强未见明显异常强化，建议结合镜检。7、胰腺、脾脏、双肾上腺、子宫及双侧附件CT平扫及增强未见明显异常。8、腹腔系膜局部密度稍增高并散在小淋巴结影。2026-07-16 快速石蜡切片检查与诊断,“直肠近肛门隆起中央”小活检组织，查见腺癌；患者家属商量后，要求转入胃肠外科一病区进一步治疗。\n目前情况：患者一般情况可。\n转出诊断：直肠恶性肿瘤，高血压，头臂干分叉处斑块。\n转科目的：进一步治疗。\n注意事项：遵贵科。\n医师签名：医生I", "claim_id": "CLAIM-0000007", "cutoff_check": "unknown_source_availability", "target_id": "DOCUMENT-0000007", "target_type": "clinical_document" }, { "citation_end": "1176", 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直肠恶性肿瘤，高血压，头臂干分叉处斑块。诊断依据：结合患者主诉、查体及辅助检查可诊断。鉴别诊断:1.内痔：内痔早期以出血为主要表现，颜色多鲜红，不伴肛门疼痛，可伴有肛门内肿物脱出，肛门镜下可见齿线处粘膜充盈明显，部分齿线消失。内痔痔核为曲张静脉丛，呈桑葚状或结节状突起，颜色紫暗或鲜红。各痔核间常有明显界线或正常的粘膜组织。2.直肠息肉：此病可有大便不适，也可以是便血，有些患者还伴有脓血便，目前结肠镜及活检结果不支持。3.溃疡性结直肠炎：本病以腹泻、黏液便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛等为主要症状，目前肠镜结果不支持。诊疗计划:目前治疗方案：1、保守治疗：可选择行放化疗等保守治疗，但可能患者对保守治疗效果差，肿瘤继续出血、梗阻，耽误手术时机等。2、手术治疗：解决肿瘤引起的出血、梗阻等症状，切除肿瘤后延迟生命，但需要承担手术风险，术后根据病检结果决定是否进一步行放化疗。与患者及其家属充分沟通，交代治疗方式及风险。继续完善入院术前相关检查，等待检查结果。患者诉轻微排便不适，给予对症治疗，指导患者加强肺功能锻炼。\n医师签名：医生H/医生C", "claim_id": "CLAIM-0000007", "cutoff_check": "unknown_source_availability", "target_id": "DOCUMENT-0000011", "target_type": "clinical_document" }, { "citation_end": "879", "citation_id": "CITATION-0000011", "citation_start": "0", "citation_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-17T10:40:05\n文档标题：转入记录\n文档类型：转科记录\n文档内容：2026-07-17 10:40　　　　　转入记录\n患者A，女，80岁，因“便血1天”于2026-07-14入院。\n入院科室：肛肠科，转入日期：2026-07-17 09:41。转入科室：胃肠外科一病区 已住院3天\n入院情况：患者A，女，80岁，因“便血1天”于2026-07-14入院。专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂，内痔充血。\n入院诊断：直肠肿物，高血压。\n诊疗经过：入院后完善相关检查，2026-07-14 心脏彩超+心功能,彩超计算机图文报告,左房增、室间隔基底段增厚、主动脉瓣轻度反流、2026-07-14 颈部血管(含双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧椎动脉),彩超计算机图文报告,头臂干分叉处斑块形成。2026-07-16 上腹+下腹+盆腔CT薄层平扫+薄层增强+能量成像（空腹+适度胀尿）,能量成像（CT平扫）（加收）,能量成像（CT增强）（加收）,CT薄层平扫（加收）,CT薄层增强（加收）,1、直肠中下段壁增厚，病灶与正常肠壁分界不清，浆膜面光滑，周围脂肪间隙清晰，建议结合肠镜。2、胆囊多发结石并慢性胆囊炎。3、肝内外胆管稍扩张。4、右肾小结石，左肾点状钙化灶或结石；双肾少量囊肿。5、膀胱充盈欠佳。6、回盲部及部分升结肠壁可疑不均匀增厚或充盈不佳，增强未见明显异常强化，建议结合镜检。7、胰腺、脾脏、双肾上腺、子宫及双侧附件CT平扫及增强未见明显异常。8、腹腔系膜局部密度稍增高并散在小淋巴结影。2026-07-16 快速石蜡切片检查与诊断,“直肠近肛门隆起中央”小活检组织，查见腺癌；患者家属商量后，要求转入胃肠外科一病区进一步治疗。\n目前情况：患者一般情况可。\n转入诊断：直肠恶性肿瘤，高血压，头臂干分叉处斑块。\n诊疗计划：完善术前检查，给与对症治疗，限期手术治疗。\n医师签名：医生C", "claim_id": "CLAIM-0000008", "cutoff_check": "unknown_source_availability", "target_id": "DOCUMENT-0000008", "target_type": "clinical_document" }, { "citation_end": "1238", "citation_id": "CITATION-0000012", "citation_start": "0", "citation_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-19T15:13:08\n文档标题：日常病程记录\n文档类型：日常病程记录\n文档内容：2026-07-19 15:13　　　　　日常病程记录\n 今日查看患者，精神、饮食、睡眠可，轻微排便不适，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无胸闷气喘心悸等特殊不适，小便可。查体情况：心脏未见明显异常，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，腹软，未见肠型及蠕动波，全腹无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，未触及包块，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣4-5次/分。辅助检查情况：2026-07-14 颈部血管(含双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧椎动脉),彩超计算机图文报告,头臂干分叉处斑块形成。2026-07-14 心脏彩超+心功能,彩超计算机图文报告,左房增大；室间隔基底段增厚；主动脉瓣轻度反流。2026-07-15 无感觉电子结肠直肠镜检查,直肠LST（中央隆起区域性质？）；直肠息肉；内镜色素NBI、靛胭脂染色检查术。2026-07-16 快速石蜡切片检查与诊断,“直肠近肛门隆起中央”小活检组织，查见腺癌。2026-07-16 上腹+下腹+盆腔CT薄层平扫+薄层增强+能量成像（空腹+适度胀尿）,能量成像（CT平扫）（加收）,能量成像（CT增强）（加收）,CT薄层平扫（加收）,CT薄层增强（加收）。1、直肠中下段壁增厚，病灶与正常肠壁分界不清，浆膜面光滑，周围脂肪间隙清晰，建议结合肠镜。2、胆囊多发结石并慢性胆囊炎。3、肝内外胆管稍扩张。4、右肾小结石，左肾点状钙化灶或结石；双肾少量囊肿。5、膀胱充盈欠佳。6、回盲部及部分升结肠壁可疑不均匀增厚或充盈不佳，增强未见明显异常强化，建议结合镜检。7、胰腺、脾脏、双肾上腺、子宫及双侧附件CT平扫及增强未见明显异常。8、腹腔系膜局部密度稍增高并散在小淋巴结影。2026-07-17 常规心电图+十二通道加收,1.窦性心律；2.T波改变。2026-07-18 上腹部MR平扫+DWI+胰胆管薄层扫描成像（MRCP),直肠MR平扫+DWI+增强高分辨薄层扫描,MR平扫特殊方式成像,MR增强特殊方式成像。1、胆囊多发结石伴胆囊炎。2、胆总管内多发小结石，肝内外胆管稍扩张。3、肝实质、胰腺、脾脏平扫未见确切异常，必要时增强检查。4、扫及：双肾囊肿、右肾盂旁囊肿可能。5、直肠下段Ca（mrT2N0M0），直肠系膜筋膜MRF（-），直肠壁外血管侵犯EMVI（-）。2026-07-18 胸部CT薄层平扫+薄层增强+能量成像,能量成像（CT平扫）（加收）,能量成像（CT增强）（加收）,CT薄层平扫（加收）,CT薄层增强（加收）,1、双肺散在纤维灶，胸膜下坠积效应，较前相似。2、右肺下叶背段小结节，LU-RADS 2类，较前部分结节此次未见显示。3、冠状动脉及主动脉钙化。4、双侧胸膜稍增厚。5、扫及胆囊结石可能；甲状腺右侧叶低密度结节，请结合超声检查。诊疗计划：给予对症治疗，指导肺部功", "claim_id": "CLAIM-0000008", "cutoff_check": "unknown_source_availability", "target_id": "DOCUMENT-0000012", "target_type": "clinical_document" }, { "citation_end": "136", "citation_id": "CITATION-0000013", "citation_start": "0", "citation_text": "事件类型：laboratory\n事件时间：2026-07-14T15:59:30\n检验时间：2026-07-14T15:59:30\n检验套餐名称：血常规\n检验标本：全血\n检验项目中文名称：*平均红细胞血红蛋白量\n检验定量结果：31.5\n检验单位：pg\n参考范围：27-34", "claim_id": "CLAIM-0000009", "cutoff_check": "unknown_source_availability", "target_id": "EVENT-0000009", "target_type": "clinical_event" }, { "citation_end": "137", "citation_id": 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